当前晚期乳腺癌的预后不佳，总体中位生存期为2~3年。晚期乳腺癌的主要治疗目标并非治愈肿瘤，而是在保证生活质量的基础上，控制肿瘤、减轻症状和延长生存。通过多学科、规范化的管理，部分患者能够实现长期生存。化疗是晚期乳腺癌管理的基础手段之一，本文结合第51届ASCO年会上的最新研究，回顾和梳理当前晚期乳腺癌化疗策略的原则和进展。

　　晚期乳腺癌一线化疗原则

　　目前，对于不适合手术切除的局部复发晚期乳腺癌和转移性乳腺癌，全身治疗是主要治疗手段和首选治疗手段。其中，化疗通常用于激素受体阴性患者、激素受体阳性但有快速控制疾病需求的患者或内分泌治疗耐药的患者。每个方案的疗程和周期数需根据患者的具体情况个体化选择，除蒽环类药物外，应持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的毒性。

　　在药物选择方面，美国NCCN指南（2015 v.2）中推荐，复发或转移乳腺癌化疗的首选单药包括蒽环、紫杉、卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨和艾日布林。一般来说，对于既往未接受过蒽环或紫杉类药物辅助治疗的患者，在没有药物禁忌证或其他顾虑，可首先考虑蒽环或紫杉单药治疗。其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时（ABC2）。对于蒽环耐药或达到累积剂量或出现心脏毒性的患者，若未使用过紫杉类药物，可首选紫杉单药治疗。其他可选的有效药物可优先选择卡培他滨和长春瑞滨，特别是要避免脱发时。

　　在临床实践中，受既往用药耐药或剂量累积毒性的影响，蒽环类药物在晚期乳腺癌患者中的应用受到限制。卡培他滨可以单药或与其他多种化疗药物、靶向药物联合应用，疗效确切，同时具有良好的安全性，在晚期乳腺癌一线选择中体现出优势，这已经得到了大量临床试验和临床实践数据的证实。

　　晚期乳腺癌维持治疗原则

　　一线化疗标准应持续用药至进展，有效控制疾病后，继续维持治疗可延缓疾病进展时间，甚至带来总生存获益。考虑到两药长期使用对患者的耐受性，或者给药的便利性，维持治疗药物的选择就非常重要浙江省肿瘤医院王晓稼教授介绍，维持治疗方案的选择需要根据一线治疗的过程和肿瘤控制状况、患者的特征与意愿而进行，“一定要选择低毒、给药方便的、患者依从性较好、价格方面也比较合适的药物”。在这方面，国内专家更多选择单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用的口服化疗药物卡培他滨作为维持治疗药物选择。

　　卡培他滨作为口服化疗药物，服用方便，适合长期使用，且在维持治疗有多项研究证据。一项Ⅲ期前瞻性随机对照研究显示，卡培他滨单药治疗的OS 优于CMF方案（22个月对比18个月），这可能与卡培他滨适合长期使用有关，且卡培他滨的血液毒性显著小于CMF方案。另外，一项前瞻性队列研究观察了1680例接受含卡培他滨方案治疗的晚期乳腺癌患者，治疗6~8个周期后达到疾病控制的患者继续卡培他滨单药维持。截至报告时，维持治疗的中位PFS达到12.3个月。其他在HER-2阳性患者中的研究也显示，卡培他滨可与曲妥珠单抗联合应用持续至疾病进展。这提示我们，卡培他滨联合治疗后续卡培他滨单药维持（X-Based X）方案可作为较合理的全程管理治疗模式选择。

　　卡培他滨治疗晚期乳腺癌的研究新进展

　　卡培他滨联合顺铂治疗转移性三阴性乳腺癌

　　中国医学科学院肿瘤医院徐兵河教授团队报道了一项卡培他滨联合顺铂治疗蒽环和紫杉经治的转移性三阴性乳腺癌的II期研究（摘要：e12077），研究纳入了33例患者，接受卡培他滨联合顺铂治疗。治疗最多6个周期后使用卡培他滨维持治疗。徐教授评论道：“三阴性乳腺癌（TNBC）的治疗是临床医生面临的巨大挑战，除化疗以外，尚无更好的治疗方法。DNA损伤剂如铂类已被证明对TNBC明显有效，卡培他滨也已被确立为蒽环类及紫杉类失败后的转移性乳腺癌治疗的主要药物之一。体外和体内研究表明，顺铂和卡培他滨有显著的协同细胞毒作用。本研究的结果表明，XP方案对转移性TNBC（mTNBC）疗效显著：客观缓解率（ORR）为63.6%，疾病控制率为81.8%。全组患者的中位无进展生存期（PFS）为6个月，其中有效患者的中位PFS为9个月；全组患者的1年生存率为68%，其中有效患者的1年生存率为95%（图1）。大部分不良事件为轻度且可处理。本研究是第一个使用XP方案治疗mTNBC的前瞻性II期临床试验，对于经蒽环类及紫杉类药物治疗的转移性TNBC患者，卡培他滨+顺铂显示出明确的有效性和可控的安全性。

　　图1. 卡培他滨+顺铂治疗蒽环和紫杉经治的转移性三阴性乳腺癌的PFS和1年生存率卡培他滨单药一线治疗HER-2阴性转移性乳腺癌

　　土耳其学者Altundag等报告了一项卡培他滨单药一线治疗HER-2阴性转移性乳腺癌的回顾性研究（摘要e12035）。研究共纳入了109例患者，接受卡培他滨单药一线治疗。结果显示，中位PFS为（7.0±0.67）个月，中位OS为（30±4.1）个月在ER阳性的患者亚组中，卡培他滨一线治疗的疗效更佳：ER阳性患者和ER阴性患者对比，中位PFS分别为9个月和4个月（P=0.002），中位OS为33个月和21个月（P= 0.01）（图2），总缓解率分别为38%和16%。可见，对于ER阳性、HER-2阴性患者而言，卡培他滨单药治疗是有效和安全的方案。与其他静脉细胞毒药物相比，卡培他滨较低的毒性反应和方便应用的口服制剂使其对于医患双方而言，都可作为优选方案。该研究也提示我们单药治疗在ER阳性患者中的有效性。

　　图2. 卡培他滨单药一线治疗HER-2阴性转移性乳腺癌降低复发

　　卡培他滨联合艾日布林治疗老年转移乳腺癌

　　意大利巴勒莫大学Carreca等为老年乳腺癌患者设计了一个全新的联合治疗方案（摘要号9540）：艾日布林（E）联合卡培他滨（C）。研究纳入了39例老年转移性乳腺癌患者，给予E联合C（900 mg/m2，BID，D1-14，每28天一疗程）治疗。持续治疗至疾病进展或出现不可耐受的毒性反应。截至分析时，仍有37例患者维持治疗。治疗期间，未发生4级毒性反应或推迟给药的情况。与基线相比，55%的患者的生活质量未降低或有改善。总临床获益率为80%。可见，E+C方案治疗老年转移乳腺癌不劣于标准治疗，且合并疾病多、体能状态较差的老年患者更能从中获益。

　　总结

　　晚期乳腺癌的治疗目标是要保证患者有质量地长期生存，在制订治疗策略时应当从这个目的出发，综合考虑疾病、药物和患者等各方面的特征进行药物选择。卡培他滨作为晚期乳腺癌治疗的优选药物，疗效和安全性兼备、使用方便，易于与其他药物配合应用，本次ASCO上的研究提示了卡培他滨的更多应用潜能。