肿瘤瞭望：当地时间9月8日至12日，2017年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会在风情迷人的西班牙首都马德里召开。《肿瘤瞭望》特邀浙江大学附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任傅佩芬教授，对本次ESMO大会上的热点乳腺癌研究进行分析、点评。
研究简介
JBCRG-20是一项日本乳腺癌研究组发起，由日本17家乳腺癌研究机构共同完成的多中心II期研究。其目的是探索HER2阳性乳腺癌联合应用TDM1 和帕妥珠单抗新辅助治疗的疗效与安全性，并尝试新辅助靶向治疗反应指导下的个体方案调整。主要研究终点为PCR率，次要研究终点为安全性，ORR和保乳率。
2014年8月到2016年2月，研究共入组206例患者，分为三组：A组，给予6周期TCbHP (n=51)；B组，给予4周期TCbHP+4周期TDM1+P (n=52)；C组，给予4周期TDM1+P后，根据新辅助治疗反应调整，反应组（C1）继续给予2周期TDM1+P (n=80)，非反应组（C2）给予4周期FEC (n=21)。各组基线特征平衡。
结果显示，A、B、C三组的PCR率分别是56.9%，71.2%和57.4%。C组中79.2%的患者4周期TDM1+P后反应良好而归入C1组，其PCR率为62.5%，而C2组PCR率仅为38.1%。探索性分析发现，在ER＋患者中B组和C1组的PCR率高于A组，而在ER－患者中，B组，C1组和A组的PCR率相当。次要终点三组没有明显差异，但C1组表现出更少的药物相关脱发和粒细胞缺少性发热。三组均没有发生因AE引起的治疗中断。
研究结论认为，在标准的TCbHP新辅助治疗基础上加用 TDM1+P疗效可能优于单纯TCbHP 方案；与TCbHP新辅助治疗相比，个体化调整的TDM1+P方案具有几乎相等的疗效和更少的毒性。
专家评论
随着HER2阳性乳腺癌新辅助治疗理念的逐步建立，寻找最适治疗成为努力的方向。在这个过程中，很多问题值得我们思考。比如：相较H+P的双靶向，是否有更有效的组合？对于某些人群，是否可以考虑单纯靶向治疗？HR表达对抗HER2治疗的影响？可否根据新辅助治疗的效果评估来进行新辅助方案乃至辅助方案的调整？JBCRG－2很好地在这几个方面做了尝试。
双靶向治疗新组合的开发
HER2阳性乳腺癌新辅助治疗的研究中，NeoALTTO、CALGB 40601等证实曲妥珠单抗、拉帕替尼双靶向联合化疗可获得较高的PCR率，而NeoSphere、
TRYPHAENA研究则证实曲妥珠单抗、帕妥珠单抗双靶向联合化疗是更好的组合。因此，双靶向治疗已成为HER2阳性患者新辅助治疗的优选方式。TDM1在HER2阳性晚期乳腺癌治疗中的不俗表现，使得它成为努力优化双靶向方案的又一选手。本研究采用TDM1+P 的豪华组合，显然是希望证实其优于H+P组合。但从A，B两组的设计来看，并不能直接得出两者间的差异。但我们至少看到了TCbHP新辅助治疗基础上加用 TDM1+P的疗效提高。
靶向治疗脱化疗的尝试
在目前的“降阶梯治疗 ”中，挖掘可受益于单纯靶向治疗的患者，同样是一种挑战。既往的研究证实，曲妥珠单抗靶向治疗需要和化疗联合进行，以获得更好的疗效。但由于TDM1独特的细胞毒作用，使其表现出不同于曲妥珠单抗的作用特点。在ADAPT新辅助治疗研究中，TDM1在ER＋HER2+患者中单药应用PCR达到40.5%，因此，联合应用TDM1和P是否能在靶向治疗妥化疗的实践中站稳脚跟值得一试。本研究C1组总体PCR率达到62.5%，证实这确实是有效而低毒的治疗组合。
新辅助治疗反应指导下的个体方案调整
GeparTrio研究尝试根据新辅助化疗反应来调整个体治疗方案。本研究对于TDM 1＋P反应性好的患者采用继续完成6个周期的方法，而对于双靶向治疗反应性差的患者，则从另一角度来思考对策，即加强化疗。体现了对个体化治疗方案的探索。当然，本研究C2组仅仅只有21例患者，同时缺少双靶向治疗反应差但继续完成6周期靶向治疗的患者人群的对照，因此并未能说明这种治疗更改方式的效果。
专家简介
傅佩芬
主任医师，外科学博士
浙江大学附属第一医院乳腺疾病诊治中心主任
主要社会兼职：
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌专家委员会委员
中国医师协会乳腺外科医师委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委
中国医疗保健国际交流促进会乳腺疾病分会常委
浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
浙江省中西医学会乳腺病专业委员会副主任委员
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