肿瘤瞭望：生命科学的高速发展使得乳腺癌筛查及早期诊断手段不断进步，随之而来的是早期乳腺癌患者比例大幅增加。尤其是对腋窝淋巴结转移阴性的小肿瘤，采取何种治疗方式成为早期乳腺癌治疗领域的热点问题。
当地时间9月8日至12日，2017年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会在风情迷人的西班牙首都马德里召开。《肿瘤瞭望》特邀中国医科大学附属第一医院金锋教授和大连医科大学附属第二医院王嘉教授两位专家，对本次ESMO大会上的热点乳腺癌研究进行分析、点评。
大连医科大学附属第二医院 王嘉
中国医科大学附属第一医院 金锋
小肿瘤与高侵袭性小肿瘤
目前，业界对乳腺癌小肿瘤的定义并不明确，现有大部分临床试验将此类乳腺癌限定为≤1cm、淋巴结转移阴性的浸润性癌，即分期为T1a-bN0M0的早期乳腺癌。循证医学证据告诉我们，即便是不到1cm的小肿瘤，也可能存在复发及远处转移的风险，称之为高侵袭性小肿瘤。
所以，深入探讨高侵袭性小肿瘤乳腺癌患者肿瘤临床病理特征及分子特性非常重要。如何从小肿瘤群体中将高侵袭性亚群甄选出来，并给予强化治疗，从而取得临床获益？目前尚缺乏有效的手段和可靠的循证医学证据。
利用生物标记物或分子分型区分不同侵袭能力的小肿瘤乳腺癌取得了一些进展。我们知道，HER2过表达型是一类具有更高复发及转移风险的乳腺癌。目前针对HER2阳性淋巴结阴性小肿瘤靶向治疗是否获益存在争议。从已知的数据上看，对于T1a、T1b的早期乳腺患者，HER2阳性仍然是影响预后的独立危险因素。但由于此人群本身预后良好，且在整体中比例较低等局限，加用靶向或化疗对患者远期生存的正面影响证据并不充分。
对于三阴性乳腺癌，由于对其本质认识的局限性，促使医生即便临床评价为小肿瘤也要给予强化的治疗，从而追求更好的临床获益。与此同时结果是必然有一部分预后相对良好的三阴性乳腺癌小肿瘤患者经受了“过度”治疗。
多基因检测预测模型
随着Oncotype DX、Mammaprint 70以及EndoPredict等多基因检测模型在临床试验中不断成熟，成本也在降低，因此成为早期乳腺癌的远期复发预测以及是否需要化疗最重要的权衡方法之一。
那么，可否通过多基因风险评估，辅助预测高侵袭性小肿瘤乳腺癌？MINDACT研究是由EORTC及Breast Internatinal Group(BIG)共同主持的前瞻性临床研究，共入组6693例T1-2或可手术T3，LN0～3患者。之前曾经报道，对于临床高危而基因风险评估低危的患者，不接受化疗远期生存非劣于接受化疗。
2017年ESMO年会上，MINDACT研究组发布了最新研究进展，在MINDACT研究中有826名患者为早期小肿瘤乳腺癌患者（pT1a-b，pN0）。这部分小肿瘤患者中有24%（196名）为临床低风险而MammaPrint多基因检测（70基因）高风险。这196名患者被随机分为两组，一组接受化疗，一组不接受化疗。
研究者发现，接受化疗组5年的无远处转移生存（Distant Metastases-Free Survival）、无疾病生存（DFS）及总生存（OS）都明显高于不接受化疗组。此结果告诉我们，基于MammaPrint多基因检测模型的风险预测值，可以从临床风险低的患者中甄别出远期复发风险高的亚群，给予强化治疗可以取得更好的预后。
研究负责人Fatima博士介绍：我们的结果显示，四分之一的小肿瘤患者存在着较高的远处转移风险，这部分亚群可通过化疗获益。这是个非常具有冲击力的结果，因为单凭临床指标判断，这些肿瘤并不具有高侵袭性，患者通常不需要接受辅助化疗。但是，其中居然有高达24%的患者有高侵袭性的生物学特征，证明不是所有小肿瘤都拥有同样温和的临床病理特性。
小结
总之，此项研究成果帮助我们进一步认识小肿瘤集团中确实存在相当一部分比例的高侵袭性亚群。而基于MammaPrint70基因风险评估，有助于我们将此部分亚群从小肿瘤集团中甄别出来，并实施有效的规范化治疗。所以，精准医学时代，如何将肿瘤生物学融入到肿瘤临床病理特征中，综合制定个体化治疗方案，是我们今后亟需投入精力的课题。
专家简介
金锋 教授
主任医师 博士生导师
中国医科大学附属第一医院乳腺外科主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事会理事
中国抗癌协会乳腺专业委员会常务委员
中国老年学学会乳腺癌分委会副主任委员
中国临床肿瘤学会乳腺癌分会
（CSCO-BC）常委
北京乳腺病防治学会外科专业委员会副主任委员
中华医学会肿瘤分会乳腺学组委员
辽宁医学会外科分会乳腺外科学组组长
辽宁省抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员
王嘉
医学博士
大连医科大学附属第二医院乳腺疾病
研究中心副主任
日本国立鹿儿岛大学医学部分子肿瘤学博士
日本国立九州大学医学部 博士后研究员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国研究型医院学会分子肿瘤与免疫治疗专业委员会委员
中国研究型医院学会精准医学与肿瘤MDT专业委员会乳腺学组委员
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