中国医学科学院肿瘤医院

 

 

《肿瘤瞭望》：今年是CSCO成立20周年，您作为乳腺癌领域的资深专家，能否分享一下乳腺癌内分泌强化治疗的主要发展历程。

 

袁芃教授：回首CSCO发展的二十年历程，我们可以看到乳腺癌综合治疗从传统的放化疗发展到靶向治疗乃至肿瘤免疫治疗，其内涵越来越丰富。相比较强调“减法”原则的化疗，乳腺癌HR（+）患者的内分泌治疗更偏向于“加法”。首先是因为内分泌治疗的疗效肯定，毒副作用相对较低。因此，为了给患者带来更持久的治疗、获得更有益的疗效，临床上倾向于做“加法”来强化内分泌治疗。这种所谓的“加法”体现在用药疗程的延长和用药强度的增加两方面。近年来的ATLAS和aTTom研究结果均显示，将绝经前HR（+）患者5年TAM治疗延长至10年，可改善患者的无复发生存、延长患者总生存期。

 

《肿瘤瞭望》：您提到的乳腺癌内分泌加减法治疗，比如是否需要联合OFS，OFS是联合TAM还是AI，以及是否需要延长治疗时间等问题，是近年来临床医生经常遇到的看似简单却又复杂的计算问题，请您做进一步的介绍。

 

袁芃教授：乳腺癌内分泌治疗“加减法”的问题实际上主要体现在用药疗程的延长和用药强度的增加两方面。首先是否TAM和AI等用药疗程延长。前述ATLAS和aTTom研究结果提示TAM延长治疗的患者可以获益；而DATA研究结果显示延长芳香化酶抑制剂阿那曲唑也可以获益的，尤其是高危的患者。

 

另外一方面是在标准的5年内分泌疗程内可以进行OFS，甚至对于年轻高危的患者可以OFS联合AI治疗，通过增加用药强度也可能是高危患者治疗获益的途径。当然近几年来TEXT和SOFT研究以及TEXT＆SOFT联合研究均显示，OFS联合AI治疗较TAM单药治疗，患者的肿瘤复发转移减少。而OFS联合TAM的治疗效果则介于单药TAM治疗和OFS联合AI治疗之间。这三种不同强度的用药方案应如何进行选择。STEPP研究进一步对不同的乳腺癌发病年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、ER及PR表达情况、肿瘤分级等危险因素进行权重分析，并划分了四个维度的复发风险分层，总体上可见高危风险患者从OFS联合AI治疗中获益最多，比单药TAM治疗的临床获益提高了10~15%，中危风险的患者则提高约5%。然而，不能忽视的是在增加OFS或者AI治疗的同时，也会增加药物副作用带来的不良事件发生率。因此，在临床中除了要考虑增加治疗效果的“加减法”，同时也要权衡患者的耐受性，以选择患者获益最大的治疗方案。

《肿瘤瞭望》：总体而言，如果忽略药物耐受性的话内分泌延长或强化治疗确实可使患者获益，那么长期内分泌治疗患者带来的药物副作用主要体现在哪些方面？尤其是子宫内膜增厚与子宫内膜癌风险增加比较受关注，适当的卵巢功能抑制对减少子宫内膜增厚是否有益？ 

 

袁芃教授：在增加药物强度的同时也会带来药物不良反应增加的问题。乳腺癌内分泌治疗的不良反应主要体现在药物去势作用上，患者可出现潮热、多汗、骨质疏松等副作用以及其他一些妇科内分泌紊乱的表现。我们知道TAM具有类雌激素作用，可竞争雌二醇受体，从而达到抑制肿瘤细胞生长的作用。但TAM本身并不会影响雌激素水平，甚至可能激动子宫内膜激素受体，出现子宫内膜增厚，继而增加子宫内膜癌的发病风险；此外TAM刺激卵巢可增加卵巢囊肿的发生率。欧洲有一些小样本的研究显示TAM联合OFS治疗至少不会增加子宫内膜增厚的风险，甚至可降低子宫内膜增厚的发生率。因此，在耐受情况允许的前提下，联合OFS治疗既可增加内分泌治疗的强度，也可降低子宫内膜增厚、卵巢囊肿等发生率。

 

专家简介

 

袁芃 

国家癌症中心，中国医学科学院肿瘤医院主任医师，教授，博士生导师

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会副秘书长

北京乳腺病防治学会国际医疗专业委员会主任委员

中国老年学会肿瘤专业委员会常委

中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会常委