编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！

 

“乳腺圆桌派”第二季第五期，我们针对一例“HR+/HER2低表达乳腺癌内分泌治疗进展患者”的后续治疗问题展开调研投票（“乳腺圆桌派”第二季前四期病例调研中奖名单公布！第五期调研持续发力，欢迎踊跃投票）。并邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、北京大学人民医院王殊教授、福建省立医院叶松青教授、华中科技大学同济医院附属协和医院姚静教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，根据微信平台病例投票结果，共同对该例HR+/HER2低表达乳腺癌的治疗方案展开点评和讨论。

 

 

 

王殊教授：该患者较年轻且存在一些高危因素，包括Ki67较高，肿物较大等，其术后辅助治疗我倾向选择OFS联合AI。

 

叶松青教授：我认同王殊教授的观点，该患者年轻、肿块＞2cm、Ki67高表达、组织学分级为2级，我优先选择OFS联合AI，但OFS联合TAM也是一个可选方案。

 

姚静教授：我也会优先选择OFS联合AI。

 

网上医生投票结果揭晓：43.8%的医生支持OFS+CDK4/6抑制剂+AI，也有42.5%的医生支持OFS+AI，13.7%的医生指出OFS+TAM。

 

 

 

姚静教授：这种情况下，我首先会跟患者沟通，尽可能再次取活检，因为对晚期患者，再次确定病理分型对后续诊疗是非常关键的。该患者的肺部CT与以往相比，有多发的新增结节且高度怀疑肺转移。尽管取样条件不允许或者患者再次拒绝进行肺穿刺活检，结合肺部CT情况，考虑该患者为乳腺癌肺转移，建议患者在OFS的基础上联合氟维司群和CDK4/6抑制剂。

 

叶松青教授：对于出现复发转移的患者，我们应该尽可能获得其转移灶的病理活检结果。如果无法进行穿刺，也可以考虑通过液体检测来识别一些基因突变。虽然患者存在肺转移，我依然会首选内分泌联合靶向治疗，更换内分泌药物，即OFS+氟维司群+CDK4/6抑制剂。另外，这个患者的转移灶较小，能否进行穿刺活检，需要和专门进行穿刺的医生沟通确认；如果患者同意的情况下，我们可以在CT引导下行肺部穿刺活检。

 

王殊教授：该患者肺部的肿块较小，可以先与放射科医生沟通，如果能穿刺更好。但该患者肺肿物的位置很靠近胸膜，如果我们很想取活检，也可以考虑做肺的楔形切除从而得到转移灶的病理结果。

 

殷咏梅教授：病史中未描述该患者的腋窝淋巴结情况，从术后辅助治疗方案为TC*4周期来判断，患者应该没有出现腋窝淋巴结转移。针对这样一个患者，在接受内分泌辅助治疗仅17个月之后就出现了双肺多发转移，那么该患者极有可能是对内分泌治疗原发性耐药。因此，我们要考虑可能存在内分泌治疗原发耐药的基因突变，也可能存在ER、PR表达水平的下降，甚至ER缺失。在临床实践中也会遇到类似的患者，即在出现复发转移后进行穿刺活检，其ER表达由阳转阴，这也是辅助内分泌治疗后很快出现复发转移的原因之一。由于该患者的转移灶靠近胸壁，可以通过腔镜进行小的肺楔形切除手术来进一步评估患者ER、PR及HER2的状态，从而指导之后的治疗。同时，可以通过二代测序检测来更加客观的反映其一些通路的改变。

 

网上医生投票结果揭晓：绝大多数医生支持OFS+CDK4/6抑制剂+氟维司群，40.3%的医生支持OFS+CDK4/6抑制剂+AI。

 

 

叶松青教授：对于一线应用CDK4/6抑制剂进展之后的二线选择，目前所有的证据不够充足。首先仍然是推荐患者尽快活检获得病理结果，一是看相关病理指标是否改变，二是看能否找到突变位点从而应用新的靶向药。如果没办法进行活检，则二线治疗可考虑几个选择，首先根据MAINTAIN研究，可以换用另一种CDK4/6抑制剂进行跨线治疗。其次，也有一些数据支持西达苯胺在二线治疗中应用。第三，也可以考虑应用依维莫司。第四，DB-04研究入组的患者是HER2低表达、既往内分泌治疗后耐药且至少接受过一线化疗的晚期乳腺癌患者，所以T-DXd（DS-8201）也是可以选择的方案。该患者术后病理显示HER2为2+、FISH-，疾病进展之后，HER2低表达的患者时空异质性更明显，最好再次活检以确定HER2的表达情况。如果不能检测，DS-8201也是可选方案之一。另外，如果能够通过液体检测等发现基因突变，比如BRCA、PIK3CA基因突变等，可以针对靶点进行治疗。前线治疗会以内分泌、靶向为主，靠后线才会考虑选择化疗。

 

王殊教授：我同意叶松青教授的观点，图中的几个选项都有选择的合理性。CDK4/6抑制剂跨线应用的研究中，患者的mPFS约为3-5个月，西达苯胺作为一种靶向药物，其效果也类似。所以，我更倾向于选择DS-8201这种针对HER2低表达的药物，DESTINY Breast04研究中入组患者是经过了1线的化疗，但从HER2低表达的合理性来看，患者是有机会从DS-8201中得到很好的获益。的此外，该患者很年轻（39岁），应该对其进行gBRCA检测，如果有BRCA突变，患者就可以多一种新的治疗选择。

 

姚静教授：我的观点有所不同。对于CDK4/6抑制剂进展的患者，建议做PIK3CA突变的检测，基于SOLAR-1研究和BYlieve研究，PIK3CA抑制剂也是NCCN指南上对于CDK4/6抑制剂进展后标准的二线推荐。而DB-04研究中90%以上是HR+/HER2低表达的患者，DS-8201也取得了不错的PFS获益。所以，如果这个患者既有PIK3CA突变，同时又是HER2低表达患者，我认为这两种药物治疗都可以考虑。如果患者不存在PIK3CA突变，基于DB-04研究，我倾向于选择DS-8201。

 

如果从经济学和药物可及性角度考虑，我会继续保留OFS，并且在CDK4/6抑制剂基础上考虑加用mTOR抑制剂，该患者在内分泌治疗之前已经使用过氟维司群并且出现了疾病进展，因此我会换用另外一种内分泌治疗药物，如来曲唑、阿那曲唑等。因为这个患者一线应用内分泌联合CDK4/6抑制剂治疗无进展生存也有十几个月的时间，我认为她还是一个内分泌敏感的患者，所以我优先考虑内分泌治疗的模式，而不推荐化疗。

 

殷咏梅教授：DB-04研究在HER2低表达人群中取得了非常惊艳的结果，而这个患者的内分泌治疗超过了半年，那么对于晚期内分泌治疗敏感的人群后续究竟是用ADC药物，化疗，还是给予二次内分泌治疗的机会呢？如果患者经过CDK4/6i治疗后，有PIK3CA突变，PI3K抑制剂联合氟维司群或AI，其PFS获益和DS-8201在DB04研究中的PFS获益非常接近，且目前两种药物都不可及。如果未来这两种药物都可及，该如何进行选择？本次作客圆桌派的4位专家中有3位，选择内分泌晚期二线治疗作为选择，再次进展后再选择化疗或者ADC，网上医生对于这两种选择的比例也是相当的。

 

网上医生投票结果揭晓：34.7%的医生选择了OFS+CDK4/6抑制剂（其他）+氟维司群，有35.9%的医生选择了DS-8201，另外有29.4%的意思选择了西达苯胺。

 

 

殷咏梅教授：该患者是一名年轻乳腺癌患者，确诊时年龄仅为39岁，于2019年12月30日行左乳部分切除（保乳）+左腋窝前哨淋巴结活检，后续给予TC方案进行4周期化疗；术后进行放疗，并以戈舍瑞林+依西美坦进行内分泌维持治疗；内分泌治疗17个月后，患者出现肺转移，一线应用戈舍瑞林+氟维司群+阿贝西利进行治疗，目前患者病情平稳。本期“乳腺圆桌派”我们就“晚期一线治疗出现进展（再次进展且无法对转移灶穿刺活检），患者二线全身治疗该如何选择”这一话题进行了讨论，结合网络医生投票结果可以看出，当前晚期二线治疗，由于MAINTAIN研究中“CDK4/6抑制剂+氟维司群”和Destiny-Breast 04研究中“T-DXd”均取得较好结果，所以CDK4/6抑制剂+氟维司群和T-DXd均可作为HR+/HER2低表达晚期二线的治疗选择。期待更多相关临床研究结果的出炉，为患者提供更多的循证医学证据。