新辅助治疗后的腋窝淋巴结负荷与预后密切相关，与初始手术患者的评估不同，新辅助治疗后的肿瘤细胞残留被认为是耐药细胞的残留，那么新辅助后SLNB有限负荷转移是否能够豁免ALND呢？在2024年南北汇上，山东省肿瘤医院邱鹏飞教授带来了《cN1新辅助降期ycN0乳腺癌患者，SLNB后有限负荷转移需要进行ALND吗？》的报告，本文特对讲课内容进行回顾。
编者按：新辅助治疗后的腋窝淋巴结负荷与预后密切相关，与初始手术患者的评估不同，新辅助治疗后的肿瘤细胞残留被认为是耐药细胞的残留，那么新辅助后SLNB有限负荷转移是否能够豁免ALND呢？在2024年南北汇上，山东省肿瘤医院邱鹏飞教授带来了《cN1新辅助降期ycN0乳腺癌患者，SLNB后有限负荷转移需要进行ALND吗？》的报告，本文特对讲课内容进行回顾。
乳腺癌SLNB的关键问题
邱鹏飞教授介绍到，随着前哨淋巴结活检（SLNB）循证医学证据的不断积累，越来越多的患者实现了外科手术的降阶梯。但无论处在前哨淋巴结（SLN）的哪个时代，始终围绕着两个问题。一是诊断准确性。这对于新辅助治疗之后的SLN诊断也提出了更多的要求，诊断的准确性会在很大程度上影响后续腋窝残余肿瘤负荷。二是肿瘤安全性。新辅助后SLNB在技术上已经比较成熟了，也积累了一些关于复发风险的证据，但仍存在一些问题，如随访时间不足等。因此，目前CBCS指南对于新辅助降期之后的SLNB还是持有比较谨慎的态度。
SLN有限负荷转移
邱鹏飞教授介绍到，SLN有限负荷转移包括孤立肿瘤细胞转移（ITC）、微转移以及有限数目的宏转移，其中ITC的归类存在一定争议。因为在pCR的定义中，“仅淋巴结内残余ITC”则不能被判定为pCR。而在AJCC 8th N分期评估中，ITC则不计入阳性淋巴结，分期为ypN0（i+）。邱鹏飞教授表示，I-SPY2工作组建议可以一定程度上避免分期和治疗不足：新辅助后淋巴结ITC不应分类为ypN0（i+），而应分类为ypN1（i+）。
新辅助后SLN有限负荷转移的外科降阶梯
邱鹏飞教授介绍到，早在2021年St.Gallen专家共识会议中就对SLN有限负荷转移患者的处理进行了讨论，2023年St.Gallen专家共识会议再次被提出。纵观两次专家投票结果，这一话题的条件是逐渐放宽的，但前提是都需要放疗替代。此外，随着SLN检出数目增多以及SLN转移负荷降低，专家组的接受度逐渐增高。新辅助降期后SLN仍残存肿瘤负荷的这部分患者局部复发风险相对较高，cN1新辅助降期ycN0乳腺癌患者，SLNB后有限负荷转移是否能够豁免ALND则需要回答以下三个问题。
1、SLNB后是否允许腋窝残存肿瘤？
邱鹏飞教授表示，答案是肯定的。SLNB并非清除所有转移淋巴结，从最初的假阴性到后面1-2枚SLN阳性可豁免ALND，腋窝残存肿瘤一直客观存在，但新辅助治疗后需要更严格的标准以保证局控。现有的循证医学证据显示，SLN微转移和宏转移的患者有60%左右的非SLN转移风险，ITC患者非SLN转移风险则在37.5%。邱鹏飞教授认为，新辅助治疗后行SLNB对假阴性率和残存肿瘤负荷应提出更高标准，不能仅参照初始手术患者。临床上风险因素/预测模型或可提供帮助，但标准的制定仍需回归到生存和局控这两项最终目标。
对于新辅助降期后SLNB存在ITC的这部分患者，2023 SABCS大会公布的OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO研究给了我们一些提示，接受ALND治疗亚组与未接受ALND治疗亚组的5年腋窝复发、局部复发和任何侵袭性（局部或远处）复发的发病率均无统计学差异。但由于ITC发生比率极低，在临床中很难去设计前瞻性研究，因此，这项回顾性研究两组的基线并不平衡，ALND组风险更高。值得注意的是，未接受ALND组实际上绝大多数患者是术后常规病理诊断为SLN ITC的患者。OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO研究更多的是作为临床上术中冰冻诊断为SLN阴性，而术后常规病理发现了ITC时补救的证据，而非目前常规的临床决策。对于SLN宏转移和微转移的患者，还需要等待相应的循证医学证据。
2、NAT（新辅助治疗）后是否需要充分评估腋窝状态？
邱鹏飞教授提到，随着MonarchE等一系列新辅助后辅助强化治疗决策的临床试验结果的呈现，我们对于新辅助后腋窝淋巴结残存肿瘤负荷的评估提出了更高的要求。SLN有限转移负荷已经明确了患者未达到pCR，进一步完整的腋窝分期对后续辅助强化治疗策略的影响有限。对ITC患者进一步行ALND后发现宏转移和微转移的比率并不是很高（约5%和7%）。对SLN微转移和宏转移的患者进一步行ALND后发现患者≥4枚ALN转移的比率为10%和30%。因此在这部分患者的临床实践中，可能仅在极少情况下ALND会改变后续辅助强化治疗策略。但在目前循证医学框架之下，新辅助后腋窝手术的降阶梯还是不应影响后续辅助强化治疗策略的制定。
3、如何平衡不同局部区域治疗方式？
邱鹏飞教授介绍到，如今外科和放疗医生都在探索降阶梯治疗。现有的循证医学证据表明，新辅助后放疗的降阶梯似乎也是安全的，如何平衡不同局部治疗方式就成了新的问题。临床医生都希望能像NRG Oncology/NSABP B-51/RTOG 1304研究那样，做到外科和放疗的双降阶梯。同时我们也发现该研究中并未展示ITC的具体数目，而OPBC05/EUBREAST-14R/ICARO研究中，SLN出现ITC且未接受ALND的患者绝大多数进行了区域淋巴结放疗。所以对于不同局部区域治疗方式的降阶梯，我们应该立足于具体临床研究的入组标准和研究结果，通过多学科协作为患者制定更为个体化的治疗策略。
邱鹏飞教授还表示，乳腺癌的治疗是一门平衡的艺术，想要在保证肿瘤安全性的前提下最大程度的提高患者生活质量，则需要我们在有效的系统治疗基础之上，合理做好外科和放疗的加减法。
总结
会议最后，邱鹏飞教授总结到，cN1新辅助降期ycN0乳腺癌患者，SLNB后有限负荷转移患者豁免ALND的证据尚不充分，仍有很长的路要走。我们承认允许腋窝残留肿瘤的存在，但新辅助后标准更加严格，需要长期随访数据来确认。而进一步行ALND以完善腋窝分期对已有SLN转移患者的辅助强化策略的影响有限，但外科降阶梯的前提是不影响后续辅助治疗策略的制定。在外科和放疗同样致力于降阶梯的今天，不同局部区域治疗方式的平衡应立足于循证医学证据，通过多学科协作制定个体化方案。新辅助后外科降阶梯是趋势，但我们仍应关注区域淋巴结的复发风险，做好合理的补充或替代措施，在有效系统治疗的基础上进一步优化放疗的靶区和剂量。
邱鹏飞教授
山东省肿瘤医院
乳腺外科副主任
日间诊疗中心主任
主任医师医学博士博士生导师
剑桥大学、英国癌症研究中心访问学者
山东省泰山学者青年专家
齐鲁卫生与健康杰出青年人才
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会国际医疗交流分会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤青年学组委员
山东省临床肿瘤学会青年理事会常委
Cancer Biology&Medicine青年编委
主持国家自然科学基金2项，第一/通讯作者发表论文30余篇
京公网安备 11010502033352号