编者按：随着乳腺癌治疗技术的不断进步，新辅助治疗（NAT）在乳腺癌治疗中的地位日益凸显。特别是在临床淋巴结阳性（cN1）的乳腺癌患者中，NAT的应用不仅提高了腋窝病理完全缓解率（pCR），更为患者提供了更多个性化、精准的治疗选择。然而，NAT后如何根据患者的疗效调整腋窝处理策略，成为了当前乳腺癌治疗领域的重要议题。《肿瘤瞭望》邀请山东省肿瘤医院王永胜教授团队介绍和点评2024年ASCO大会的新辅助治疗腋窝淋巴结处理相关研究如下。

 

 

大多数初始临床淋巴结阳性（cN1）的乳腺癌患者需行新辅助治疗（NAT），且取得越来越高的腋窝病理完全缓解率（pCR）。越来越多的循证医学证据支持根据新辅助疗效调整腋窝处理的方案。然而，腋窝淋巴结清扫术（ALND）是否对NAT后残留淋巴结转移的cN1患者有益，以及达到pCR的患者是否需要进一步的腋窝处理仍有争议。本研究介绍了根据“放射性碘粒子标记腋窝淋巴结”（MARI）方案，NAT后接受腋窝放疗或不接受腋窝处理的cN1患者4年的肿瘤安全性结果。

 

 

2014年至2021年前瞻性入组了NAT前FDG-PET/CT显示1-3枚腋窝淋巴结转移的乳腺癌患者，并根据MARI方案进行转移淋巴结标记。NAT后MARI淋巴结残留病变（ypN1）的患者接受腋窝放疗（RT），而NAT后MARI淋巴结pCR（ypN0）的患者不接受进一步的腋窝处理。主要终点是腋窝复发率，次要终点包括使用Kaplan-Meier方法计算的无侵袭性疾病生存期（iDFS）和总生存期（OS）。

 

 

共入组367例患者，超过一半（54%，n=198）患者为激素受体阳性（HR+）/人表皮生长因子2阴性（HER2-）乳腺癌；59例（16%）为HR+/HER2+；39例（11%）为HR-/HER2+，71例为（19%）三阴性（TN）乳腺癌。中位年龄49岁（IQR 41-56）。231例（63%）ypN1的患者接受了RT治疗，136例（37%）ypN0的患者没有接受进一步的腋窝处理。中位随访49个月（IQR 32-70），ypN1组和ypN0组的腋窝复发率分别为3.5%（n=8）、0.7%（n=1）。ypN1组大多数腋窝复发（n=6）与远处转移同时发生。ypN0组的iDFS和OS分别为93%和98%，ypN1组的iDFS和OS分别为86%和93%。

 

 

 

根据MARI方案，新辅助疗效指导的有限腋淋巴结转移患者NAT后不行ALND可获得良好的肿瘤安全性结果。因此，可以认为NAT后的腋窝降阶梯处理是安全的。

 

 

正在进行的乳腺癌新辅助ATNEC临床试验（NCT04109079）中，cT1-3N1M0患者接受新辅助化疗（NACT），然后进行前哨淋巴结活检术（SLNB）或靶向腋窝清扫术（TAD）。如果前哨淋巴结（SLN）转为阴性（ypN0），患者被随机分为腋窝处理组和不接受腋窝处理组。本研究旨在促进标准化的淋巴结标记流程，并评估初始500例受试者的淋巴结标记技术、标记淋巴结的检出率以及标记淋巴结与SLN的一致性。

 

 

本研究分析了2021年12月至2024年1月英国77个中心登记的587例乳腺癌患者的数据，这些患者初始分期为cT1-3N1M0，并接受或计划接受NACT。

 

 

中位年龄为54岁（28-81岁），SLNB/TAD的淋巴结中位数为4枚（3-5枚）。在470例标记淋巴结的患者中，72%（339例）标记了转移淋巴结。51%的患者使用放射性同位素联合蓝染料法行SLNB，仅蓝染料法为13%，仅放射性同位素法为10%，仅超顺磁氧化铁示踪剂法为9%。90%（305/339）的患者成功切除了标记淋巴结，80%（243/305）的标记淋巴结为SLN。在淋巴结完全病理性缓解的患者中，15%（46）的标记淋巴结未发现降期迹象（如纤维化）。常用的淋巴结标记技术包括仅NACT前放置金属标记夹/线圈（29%）、NACT前放置金属标记夹/线圈NACT后于标记的淋巴结内再放置另一个无线标记（26%）、仅NACT前放置磁性标记夹（16%）和仅NACT前的黑色染料标记（15%）。

 

 

值得注意的是，72%的患者进行了淋巴结标记，术中标记淋巴结的检出率为90%，这表明英国通过ATNEC临床试验已成功实施了淋巴结标记技术。

 

 

NAT最初是为了服务于局部区域处理，以达到降期手术的目的；规范、准确的SLNB对初始cN1患者NAT降期后腋窝处理具有重要意义。2021年ASCO指南推荐应采用标记夹技术（NAT前放置在活检阳性腋窝淋巴结并于术中检出），或双示踪剂（核素+染料）并检出≥3枚SLN等条件以最大程度降低假阴性率；目前国内专家对于NAT降期保腋窝持相对审慎观点，认为实际操作过程中存在SLN评估假阴性率高、长期安全性数据不足等风险。纳入初始500例受试者的ATNEC研究结果初步显示72%的患者NAT前进行了淋巴结标记，术中标记淋巴结的检出率为90%且标记淋巴结与SLN的一致性为80%。既往的研究也已证实通过改善外科SLNB技术有助于降低NAT后SLNB假阴性率，但豁免ALND的肿瘤安全性鲜有报道，绝大部分来源于一些单中心的结果。OPBC-04研究结果显示腋窝淋巴结阳性乳腺癌NAT后降期至阴性的患者，无论SLNB组（中位随访4.2年），还是TAD组（中位随访2.7年），未行ALND的早期腋窝复发都很少见，且两组的复发率并无明显差异，第1项研究结果显示根据MARI方案，cN1患者NAT后降期为ypN0亚组的iDFS和OS都较好（分别为93%、98%，中位随访49个月）。上述两项研究仍需要通过更长时间的随访来证实其结论。

 

NAT后腋窝淋巴结临床阳性患者的标准腋窝处理模式目前仍然是ALND，随着系统治疗的进步和放射治疗的补充，部分NAT后SLN低肿瘤负荷的患者也可以考虑免除ALND。2021年St.Gallen共识多数专家认可初始cN0患者NAT后1枚SLN宏转移、微转移或孤立肿瘤细胞（ITC）可考虑腋窝放疗替代ALND；cN1患者NAT后SLN有限负荷转移是否可以尝试有条件的免除ALND：对于NAT降期后SLNB存在ITC的这部分患者，OPBC-05研究显示ALND组与未行ALND组的5年腋窝复发、局部复发和任何侵袭性（局部或远处）复发的发病率均无统计学差异。该研究更多的是作为临床上术中冰冻诊断为SLN阴性，而术后常规病理发现ITC时补救的证据，而非目前常规的临床决策。第1项研究结果显示cN1患者NAT后ypN1（未行ALND）接受腋窝放疗亚组的iDFS和OS分别为86%和93%（中位随访49个月），腋窝复发率较低（3.5%，n=8），且大多数腋窝复发（n=6）与远处转移同时发生。这似乎也支持在反应引导下对NAT后有限淋巴结转移的患者不行ALND可获得良好的肿瘤安全性。同时我们也期待Alliance A11202等前瞻性随机临床试验给予更多解答。

 

▌参考文献：

 

[1]Oncologic outcome of response-guided axillary treatment in patients with cN1 breast cancer after primary systemic therapy.ASCO 2024，Abstract 514

 

[2]Node marking techniques and targeted axillary dissection in patients with cN1 disease undergoing neoadjuvant chemotherapy:Analysis of initial 500 participants in the ATNEC trial..ASCO 2024，Abstract 609