一、绝经前受体阳性早期乳腺癌的辅助内分泌治疗的病例分析

　　宋国红教授：患者是一位41岁女性，2014年10月行左乳癌改良根治术。主诉：乳癌改良根治术后1月。既往史：否认高血压病、冠心病史，否认糖尿病史，否认高脂血症。

　　术后病理：浸润性导管癌3级，2.5cm，脉管癌栓（-），腋窝淋巴结转移6/18。免疫组化 ：ER（++95%），PR（+++30%），HER-2（2+），FISH（-），Ki-67（+40%）。pT2N2M0（IIIa期）。本病例的特是点：①绝经前患者；②激素受体（HR）阳性，HER-2阴性，Luminal B型；③高度复发转移风险。

　　SOFT vs. ATAC &BIG1-98：改变临床实践

　　SOFT 试验给予我们提示：不是所有绝经前患者均要卵巢功能抑制（OFS）；哪些患者需要加用卵巢功能抑制应基于年龄和复发风险，需要化疗的高危人群和年龄≤35岁的患者是OFS获益人群。TEXT & SOFT合并分析提示：OFS+AI（芳香化酶抑制剂）优于OFS+TAM（他莫昔芬）。在辅助治疗中，我给予该患者的内分泌治疗方案是：亮丙瑞林（抑那通?）11.25 mg/3个月+依西美坦25 mg Qd（如下图）。

　　徐兵河教授：根据宋国红教授的分析，对于高危的绝经前HR阳性早期乳腺癌患者，OFS+TAM比OFS+AI效果差一些。两位教授认为OFS+AI 与TAM 10年治疗，哪种方案效果更好一些？

　　王佳玉教授：这位患者是非常高危的患者，有6个阳性淋巴结。初始治疗时患者没有新辅助治疗，我们希望在辅助治疗上给予患者更加充分的治疗（特别是降低雌激素水平、抑制卵巢功能）。我倾向选择OFS+AI 治疗方案，这也符合2015年版St. Gallen指南的推荐。

　　宋国红教授：TAM 10年治疗也是一种选择。TEXT & SOFT试验已经证明 TAM添加OFS可以使高危患者明显获益，OFS+AI又比OFS+TAM的效果更好。所以我认为OFS+AI是优选。如果患者有AI治疗的禁忌（比如骨质疏松症严重），可以换为OFS+TAM治疗，还是需要使用OFS。

　　徐兵河教授：这是一位IIIa期、淋巴结转移6个、较年轻的高危患者。IIIa期患者的治疗方式有手术治疗，术后密集方案化疗是较强的方案，放射治疗是需要的。内分泌治疗有几种选择。在辅助内分泌治疗方面，OFS+AI方案是合适的选择，因为患者有多于4个阳性淋巴结、化疗后未闭经、较年轻、PR值较高。术后5年复发风险高的患者应给予更强的治疗方案。风险较低的患者TAM 10年治疗方案更加合适。

　　二、绝经前HR阳性晚期乳腺癌内分泌治疗的病例分析

　　王佳玉教授：中国女性乳腺癌发病的峰值是45~55岁之间，约56%的乳腺癌患者处于绝经前。根据2016年NCCN指南，绝经前HR阳性乳腺癌辅助内分泌治疗将TAM+ / - OFS或者AI+OFS做为1类证据推荐，而晚期乳腺癌则将AI /TAM+OFS做为1B类证据推荐。2016年NCCN指南推荐LHRHa类药物包括：亮丙瑞林和戈舍瑞林。

　　中国女性乳腺癌患者的发病年龄

　　我中心开展了一项LHRH抑制剂联合依西美坦治疗绝经前转移性乳腺癌II期临床研究，运用LHRH抑制剂一线二线治疗绝经前、HR阳性的MBC患者25～30例，每周检测血E2直至E2降至绝经后水平，之后LHRH抑制剂联合依西美坦25 mgQd 治疗。相关研究发表在Medicine杂志上。下面我来分享其中的两个典型病例。

　　病例1：一位40岁Luminal B型患者病例，接受辅助化疗，TAM治疗3年后发现肺转移。该患者入组后接受OFS+依西美坦治疗，肺转移明显缓解，缓解时间为10个月左右。这位患者的纵隔淋巴结转移也在治疗中持续缩小（如下图）。

　　病例2 ：一位43岁Luminal A型患者，在辅助TAM治疗过程中发现了多发肝转移，患者在试验入组后接受OFS+依西美坦治疗。在治疗过程中，患者的转移病灶持续缓解，缓解时间8个月（如下图）。

　　在这项研究中，相比肝转移，不论是临床缓解率还是临床获益率，OFS+依西美坦治疗肺转移的疗效要好一些，肺转移患者无进展生存期（PFS）的延长时间更长。该研究提示我们：内脏转移并非内分泌治疗的禁忌，这些年轻的转移性HR阳性乳腺癌患者（特别是肺转移患者）OFS+依西美坦治疗的获益良多。我们会继续相关研究，希望能为目前的晚期乳腺癌治疗指南提供更多的信息。

　　乳腺癌指南中也没有把内脏转移作为内分泌治疗的禁忌。根据NCCN指南：受体阳性绝经前患者，仅有软组织、骨转移，或没有症状的内脏转移，若一年以上未使用TAM，首先考虑LHRH ＋TAM /AI治疗（如下图）。

　　NCCN治疗指南（晚期乳腺癌）

　　宋国红教授：虽然指南推荐没有内脏危象的内脏转移患者首选内分泌治疗，在临床实践中，医生仍然缺乏信心，患者不相信仅靠内分泌药物可治疗这么严重的疾病。这项研究数据提示，内脏转移患者采用内分泌治疗的效果很好。这项研究成果可增加医生和患者的信心，有利于晚期乳腺癌内分泌治疗在临床推广。

　　徐兵河教授：内分泌治疗是HR阳性患者很好的选择。在临床实践中，晚期乳腺癌治疗首选内分泌治疗的比例不高，绝大部分医生会首选化疗，他们认为化疗效果好显效快。实际上内分泌治疗一旦有效，患者PFS获益更多，PFS获益可达到1年左右，化疗的缓解期只有几个月。因此适合内分泌治疗的患者（HR阳性、疾病进展较缓慢、没有内脏危象）应当首选内分泌治疗。