《肿瘤瞭望》：对于绝经后激素受体（HR）阳性晚期乳腺癌患者，如何选择内分泌治疗方案？

　　王永胜教授：近些年乳腺癌的内分泌治疗方面取得了很大进展，对于HR阳性乳腺癌患者，无论是绝经前还是绝经后的内分泌治疗策略、药物的选择或是复发转移患者的内分泌治疗都有了很大的进展，这也促使了相应的指南或专家共识的更新。现在对激素受体阳性复发转移乳腺癌内分泌治疗的意见趋于一致，即无症状的内脏转移以及无内脏危象的复发转移患者应首选内分泌治疗，可以选择一线、二线乃至三线药物。宗旨是尽量延长患者的生命、尽量延迟患者接受化疗的时间。对于绝经后受体阳性晚期乳腺癌，目前的关注点是应该更换为另一种芳香化酶抑制剂（AI）或是选择氟维斯群，亦或选择其他靶向联合受体的通路进行多通路阻断。

　　越来越多的研究证实，更换AI的疗效非常有限。不同的AI其作用机理相似，都是降低雌激素水平，而并不改变雌激素受体的信号通路及其他发生突变的信号通路，所以由一种AI转换为另一种AI 的临床研究和实践都证实患者的无病生存期、无进展生存期较短。现有的临床试验提示，AI进展后使用氟维斯群或AI联合CDK4/6抑制剂、或PI3K抑制剂或者抑制其他信号通路，都可能会有更好的临床效果。所以，绝经后HR阳性复发转移乳腺癌的治疗，已进入后AI时代，应寻求其他更有效的药物来延长患者的无进展生存乃至总生存期。

　　《肿瘤瞭望》：乳腺癌淋巴结转移的评估与处理一直是国内外研究的重点，对于淋巴结检测目前有哪些创新性研究，我国这方面临床实践有哪些经验呢？

　　王永胜教授：针对临床早期乳腺癌患者的腋窝处理，最近十几年乳腺外科领域取得了非常大的进展，主要体现在乳腺癌前哨淋巴结活检及其相关临床应用。目前循证医学I类证据已经证实对于临床腋窝淋巴结阴性的乳腺癌患者，前哨淋巴结活检是微创的分期技术，能够准确地预测腋窝淋巴结的状况。所有前哨淋巴结阴性乳腺癌患者都可以安全的避免腋窝淋巴结清扫；对于部分低负荷的腋窝淋巴结阳性患者（前哨淋巴结1~2个阳性），也可以有选择的避免腋窝淋巴结清扫及其相关的并发症；另外，对于乳腺癌淋巴结的评估，现在的研究主要侧重于腋窝淋巴结，而25%的乳腺淋巴引流向内乳区，所以对于整个淋巴结的评估，不仅包括腋窝淋巴结评估，也应包括内乳淋巴结的评估。

　　我国在对内乳前哨淋巴结活检的评估或者分期方面走在国际前列甚至是领先水平。山东省肿瘤医院通过探索一种新型内乳示踪剂注射技术，提高了内乳前哨淋巴结的显像率，由传统注射技术的13%~15%提升至超过70%，使内乳前哨淋巴结活检研究或者临床应用能够成为现实。此外，研究结果显示，这种新型的注射技术在男性乳腺癌患者、新辅助化疗患者都获得了成功。包括470例乳腺癌患者内乳前哨淋巴结活检结果的研究已发表于Medicine杂志。2014年的美国Ann Surg Oncol（《外科肿瘤学年鉴》）上，我们也发表了题为《内乳前哨淋巴结活检：微创分期技术及个体化内乳区放疗》的专家述评以指导个体化的内乳区放疗。

　　腋窝淋巴结管理方面国内还是在跟随国外的经验走，我们应该更加努力的跟随国际学术步伐。希望在内乳前哨淋巴结方面我们能够引领国际研究，做到全世界最好。

　　《肿瘤瞭望》：乳腺癌保乳手术如何保证切缘安全性，哪种情况需要扩大切除？

　　王永胜教授：确保切缘阴性在乳腺癌保乳治疗中非常重要。很多研究结果证实：切缘阳性患者同侧乳腺复发的几率显著增高，术后放疗不足以弥补或逆转切缘阳性带来的同侧乳腺的复发风险。因此不同的指南或专家共识都强调确保切缘阴性是保乳治疗中非常重要的一步。

　　临床实践中如何确保切缘阴性呢？第一，进行快速的术中病理诊断。肿瘤周边切缘评估、或者肿瘤切除后残腔的多点取材进行病理诊断，都有助于降低切缘的阳性率。第二，可采用术中超声引导切除范围，临床研究显示采用术中超声引导或者指导保乳手术切除的范围能够显著降低切缘的阳性率，也能够有效地降低切除正常组织的体积，改善保乳手术的美容效果。总体上指南推荐切缘阴性可以避免再次扩切。但在临床实践中并不能使所有切缘阴性的患者都避免再次扩切，如果评估发现临近切缘有大量肿瘤残留风险则建议再次扩切，以降低同侧乳腺复发风险。

　　《肿瘤瞭望》：如何个体化选择乳腺癌术后重建的时机？目前我国保乳手术及术后重建现状如何？

　　王永胜教授：近些年乳腺癌术后重建正逐渐受到国内同行的注视。复旦大学肿瘤医院吴炅教授的调研显示我国乳腺重建的比例明显低于国外，但重建率也呈逐年升高趋势。关于保乳术后是选择I期重建还是II期的延后重建？采用自体组织还是采用假体或者是假体与自体组织联合重建？这需要针对患者的病情和意愿进行个体化的选择。

　　大原则是：对于临床早期，或者临床腋窝淋巴结阴性的患者，推荐I期重建，特别是采用自体组织时可采用I期重建；对于临床腋窝淋巴结阳性的患者，采用假体重建时可考虑采用II期重建。但无论采用I期还是II期重建都要鼓励患者进行保乳手术，对于不适合保乳手术的患者则进行重建。此种大趋势是临床医生应该努力掌握、促进和推广的。

山东省肿瘤医院乳腺病中心 王永胜教授