罗某，女，47岁。

 

　　2011年9月5日因左乳肿块外院切检为癌入院。

 

　　会诊蜡块病理：左乳浸润性导管癌II-III级，部分为微乳头状癌。

 

　　免疫组化：ER(++)，PR(+)，HER2( -)，Ki67(+)10%。

 

　　2011年9月8日行左乳癌改良根治术。

 

　　术后病检：乳腺腺病，乳头及胸肌未见肿瘤侵犯，腋窝淋巴结转移3/13。追查原发癌块直径约5.5 cm，病理分期pT3N1M0，IIIA期，Luminal A型。

 

　　辅助化疗：TAC Q3w×6周期

 

　　化疗结束后行内分泌治疗：他莫昔芬 一次10 mg bid，服药至2014年1月10日，复查时未见复发转移。

 

　　放疗：未遵医嘱放疗

 

　　2015年11月2日突发左下肢疼痛伴跛行入院。

 

　　患者未绝经，入院后经骨扫描及CT评估，提示左侧髂骨、髋臼骨质破坏，确诊骨转移。全面检查和评估，无局部复发，无肺、肝、头等内脏转移。

 

　　既往史、家族史：无特殊。

 

　　入院评估结束后，乳甲外科、肿瘤科、放疗科、骨科、核医学科等多个相关科室专家会诊讨论。建议患者选择手术切除卵巢或者药物卵巢去势，芳香化酶抑制剂（AI）内分泌+唑来膦酸+非甾体类药物诊断+含维生素D的钙剂，联合局部放疗。骨科认为暂不考虑手术治疗。向患者和家属说明治疗方案及各个治疗可能带来的获益与毒副作用后，患者拒绝化疗、放疗和手术去势治疗。

 

　　经过和患者及家属多次沟通后，最终选择治疗方案如下：于2015年11月开始予以醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg ih.q28d，氟维司群500 mg im.（第0、14、28天，之后每28天一次）解救内分泌治疗。同时每月一次唑来膦酸4 mg ivgtt治疗，辅以补钙及塞来昔布胶囊镇痛对症支持治疗。2016年3月7日腹腔镜下双侧附件切除行去势手术，停戈舍瑞林，其余治疗不变。患者综合治疗1月余骨痛症状消失，2月后停用塞来昔布胶囊，2月余跛行缓解，4月余跛行消失，治疗期间疗效评价为PR。

 

　　骨盆CT：治疗前后对比，从溶骨性病变向成骨性病变改变。

 

　　ECT骨骼显像：治疗前后变化不明显，2015.11.3（治疗前）2016.6.17（治疗后）

 

　　讨论

 

　　1.乳腺浸润性微乳头状癌的疾病特点

 

　　本例患者分子分型为Luminal A型，但有3个腋窝淋巴结转移，预后差，考虑符合乳腺浸润性微乳头状癌（IMPC）的疾病特点。IMPC具有预后极差的生物学行为，其诊断主要依靠病理。研究显示其具有高淋巴管侵犯和高淋巴结转移，预后极差。即使是肿瘤小或IMPC成分所占比例少的病例，也具有低生存率和高复发率的特征。所以，一旦肿瘤组织内观察到有IMPC的成分，就应有此肿瘤具有高恶性度性质的观念。

 

　　2.绝经前激素受体阳性乳腺癌骨转移患者解救内分泌选择：AI还是氟维司群？

 

　　原则上疾病进展缓慢的激素反应性乳腺癌患者可以首选内分泌治疗，基于乳腺癌骨转移一般不直接构成生命威胁，且不合并内脏转移的患者生存期相对较长，因此尽量避免不必要的强烈化疗。ER阳性的绝经前患者内分泌解救治疗可采取卵巢手术切除或其他有效的卵巢功能抑制治疗，随后遵循绝经后妇女内分泌治疗指南。他莫昔芬治疗失败的绝经后患者可选AI或氟维司群。AI是绝经后激素受体阳性晚期乳腺癌辅助治疗的常规武器，新秀氟维司群500mg的疗效让我们惊喜不断。本例患者曾采用LHRH类似物醋酸戈舍瑞林缓释植入剂进行卵巢功能抑制治疗，后又直接行腹腔镜下双侧附件切除去势手术，均同时联合氟维司群，效果显著。

 

　　该病例最大争议点：针对绝经前激素受体阳性晚期乳腺癌患者，使用氟维司群的循证医学证据尚不充分，该例患者选择该药有一定原因和机缘巧合因素。和患者谈话沟通过程中，恰逢一例使用氟维司群的晚期乳腺癌患者进入了该患者视野，不经意询问过程中，我们向她介绍了该药的特点，并告知了目前尚无太多证据支持绝经前患者使用的事实。但，我们提到人为绝经后是可以考虑使用的。最终，他们愿意选择尝试接受新药治疗。特此说明。

 

　　3.骨转移的治疗：放疗？手术？

 

　　该患者因左下肢疼痛并跛行入院，没有进行放射治疗和手术治疗，而是采用内分泌治疗、双磷酸盐治疗、补钙及口服非甾体类抗炎药止痛对症支持治疗，患者骨转移有好转，且疼痛和跛行症状消失。

 

　　放射治疗是乳腺癌骨转移姑息性治疗的有效方法，主要目的是缓解骨疼痛和降低病理性骨折的危险，其可以迅速抑制局部肿瘤进展，具有创伤小，止痛效果显著等优点，缓解骨疼痛率为59%-88%，其中约1/3可使疼痛完全缓解。本例患者因左下肢疼痛，跛行入院时有放射治疗的指征。但患者乳腺癌术后就未遵医嘱行全胸壁和区域淋巴结的放射治疗，骨转移后仍拒绝行放射治疗。经解救内分泌治疗、双磷酸盐治疗及口服非甾体类抗炎药止痛对症支持治疗，骨痛症状完全缓解。综合治疗2月余，患者停服塞来昔布胶囊，在完全不使用止痛药物的情况下不感到骨转移灶的疼痛。

 

　　在综合治疗的基础上，合理联合外科手术治疗可最大限度的减轻疼痛，解决肿瘤压迫神经问题，有助于恢复肢体功能，从而改善患者生活质量。本例患者非负重长管状骨转移或脊柱转移，其左侧髂骨、髋臼骨质破坏，但未出现即将或已发生病理性骨折而需要外科治疗的情况，且外科手术过程复杂、创面较大，可能会出现较高的围手术期并发症，也并不一定延长骨转移患者的生存期，故骨科不推荐外科治疗。

 

　　医学发展到今天已有长足进步，但对晚期乳腺癌尚无法治愈。故对晚期乳腺癌的治疗选择时，不仅要考虑疾病本身特点，还需结合患者及家属意愿，也就是需要将医学与人文进行有效结合。从医者角度看，我们制订诊治方案时，也需要真正实践“生物-心理-社会医学模式”，针对疾病本身，我们要以循证医学为依据，相关疾病的指南为方向，针对医者角度，要结合自己临床经验，针对患者角度，要充分考虑患者和家属的愿意，将这三者有机结合起来，才能制订出一个符合患者特点的个体化治疗方案。

 

 

　　张超杰，男，42岁，中共党员，湖南省人民医院乳甲外科主任医师，教授，硕士研究生导师，本科卓越班导师，甲状腺专科主任。担任《医学与哲学》杂志编委，圆桌会议栏目主编，大众医学顾问，多家杂志审稿专家；中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会委员；湖南省抗癌协会理事；湖南省抗癌协会分子靶向治疗专委会副主任委员；中国研究型医院学会甲状腺疾病专委会委员；甲状旁腺保护学组、能量外科学组委员；CTA青委；湖南省医学会乳甲学组及其他学会专委会委员、常委等。湖南省卫计委“225”工程首批骨干医学人才。湖南省人民医院“111”工程人才。湖南省人民医院首届十佳健康卫士、十佳医德标兵、十佳科技能手、职业素养模范员工、爱岗敬业明星，优秀教师，首届三湘好医生·医者仁心奖，立三等功3次。

 

　　1996年毕业于河北医科大学，2000年开始专攻乳腺甲状腺疾病的诊治，2006年从中南大学湘雅医院硕士毕业加盟湖南省人民医院乳甲外科工作至今。2015年11月在美国加州大学戴维斯医院等多家医院访问学习。从医20余年，擅长乳腺、甲状腺良、恶性疾病的诊断与治疗；晚期乳腺癌解救治疗如胸腔积液与骨转移的诊治等。临床实践中，主张“以循证医学为证据，各种指南为指导方向，结合自己临床经验和患者意愿来制订个体化诊治方案”的指导原则，注重“医学与人文结合”的诊疗思想。发表学术论文70余篇。主持和参与各级课题17项，参编专著2部。

 

 

　　湖南省人民医院（湖南师范大学第一附属医院）乳腺甲状腺外科于2006年建科，是诊治乳腺、甲状腺疾病的专业科室，集医疗、教学、科研于一体的专业学科，2016年成为湖南省卫计委重点专科。目前，在乳腺、甲状腺疾病的诊治水平已走在湖南省的前沿，甲状腺疾病外科技术在国内处于一流梯队。科室拥有湖南省121人才工程人选、225工程骨干人才等。多人担任国内省内乳腺及甲状腺领域等学术组织副主任委员、委员。建科以来，科室主持或参与国家、省厅等各级科研项目22项，参与全国多中心临床研究6项。国内外期刊发表论文120余篇，专利发明1项，主参编专著6部。省科技成果一、二、三等奖多项。多次举办国内省内大型学术会议和继续教育。拥有老中青人才梯队，医师13人，主任医师（教授）3名、副主任医师2名，硕士研究生导师2名，博士3名、硕士5名，副主任护师2名。病床63张，有独立的门诊及微创手术室。