编者按：中国医学科学院血液病医院成立60周年系列庆祝活动于2017年4月8~9日在天津市隆重召开，而首届青年医师论坛作为该庆祝活动的开篇也吸引了众多的关注。在论坛上，本刊特邀请中国医学科学院血液病医院（血液研究所）魏辉、姜尔烈、王迎、杨文钰，上海交通大学附属瑞金医院沈杨，浙江大学附属第一医院俞文娟等青年专家，共同参与有关急性髓系白血病的关键问题的圆桌会讨论，为我们呈现出许多精彩内容。《肿瘤瞭望》现场同步采集了本次圆桌会，现加以整理总结，以飨读者。

 

 

沈杨教授：在过去几十年内，急性髓系白血病（AML）的诊断技术经历了显著的变化并取得了长足的进步。最初，AML的诊断主要基于骨髓形态学检查，并根据FAB分型标准对AML患者进行分型。此种诊断和分型系统存在较大的局限性，不利于AML的深入治疗。

 

随后，AML的诊断及分型进一步完善至MICM分型系统，MICM分型系统结合了骨髓形态学、免疫学、分子生物学以及细胞遗传学的手段，其对AML的诊断及治疗具有更大的价值。然而，MICM分型系统仍存在一定的弊端，例如染色体核型分析对于染色体异常的检出率并不高，难以为AML的进一步治疗及预后评估提供足够的信息。

 

目前，二代基因测序技术在AML诊疗方面发挥着愈发重要的作用，该手段发现了更多的AML相关性基因突变，比如c-kit、FLT3、DNMT3A等基因的突变。这不仅丰富了AML的分层体系、也为AML的预后评估、进一步治疗及个体化治疗提供了更多有用的信息。

 

总而言之，AML的诊断、分型及预后体系发生了革命性变化，我们希望看到的是：通过这些诊断、分型及预后体系的改进，使AML患者不再单纯局限于标准的“3+7”诱导治疗及巩固治疗，而会更多的应用靶向性个体化治疗，这代表了AML治疗的未来。

 

 

王迎教授：AML诊断、分型及预后评估的重要性毋庸置疑。但AML患者的最终预后和转归在一定程度上也取决于其治疗反应的情况，欲达到良好的治疗反应，还有赖于治疗的标准化、规范化以及系统化。在AML的治疗中，诱导治疗首当其冲，它对于改善AML患者的生存情况影响权重较大。因此，诱导治疗的重要性无可替代。

 

在AML诱导治疗方面，中国医学科学院血液病医院做出了显著的贡献。例如，在标准的DA3+7方案上加用高三尖酯碱形成HAD方案，这使AML患者的完全缓解率（CR）得以提高。随后，又在HAD方案基础上对阿糖胞苷剂量进行递增（也就是HAD方案中包含中剂量阿糖胞苷），这使得AML患者的完全缓解率进一步提升。

 

总之，诱导治疗方案的强化和改进对于提升AML患者的完全缓解率具有重要的作用，为后续的巩固治疗或骨髓移植提供了基础。当然，良好的诱导治疗仅仅只是AML治疗的开端，接下来的巩固治疗也很重要。

 

 

魏辉教授：在诱导治疗后，如果缺乏适当的巩固治疗，多数AML患者会出现复发。因此，对AML患者进行一定阶段的巩固治疗也极为必要。而巩固治疗的实施应当根据AML的危险度分层来开展，AML的危险度分层决定了其患者是否需要进行骨髓移植、是否采用强烈化疗方案以及巩固治疗时间的长短。

 

AML的危险度分层主要依靠细胞遗传学及分子生物学指标，其中细胞遗传学指标是其分层体系的基石。而二代测序的引入更加完善了AML的危险度分层体系。此外，治疗后的微小残留病灶（MRD）水平对巩固治疗的实施具有重要的价值，治疗后MRD水平能够指导我们是否继续进行巩固治疗。近来，越来越多的研究人员提倡，可通过结合诱导治疗的情况对巩固治疗的剂量和时间长短进行调整。

 

 

俞文娟教授：近20年来，非老年AML患者（≤60岁）的治疗有效率及生存情况得到明显的改善。但是老年AML患者（>60岁）的治疗仍然存在很大的挑战，生存情况仍较差。对于老年AML患者的治疗，分层治疗同样极为重要。在治疗前，需要对患者进行全面的评估，评估内容包括：体能状态、合并症以及生物学因素的评估。然后，根据评估结果将老年AML患者分为：可以接受化疗的患者、容易受伤害的患者、不能接受化疗的患者。最后结合生物学因素（如细胞遗传学、分子生物学标志等）的情况，制定一个符合患者本身的个体化治疗方案。

 

对于适合进行化疗的老年AML患者，推荐其应用强烈化疗方案，这有利于改善其生存。对于不能接受强烈化疗的老年AML患者，建议其应用低剂量化疗（如去甲基化药物、新药治疗、或者联合其它低剂量化疗药物）。在诱导治疗达完全缓解后，仍需要进行相应的巩固或维持治疗。如果患者一般情况好且无相关合并症，在有合适供者的情况下，应建议患者接受减低预处理剂量的异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。如果一般情况尚可但无合适供者的情况下，建议患者进行中剂量阿糖胞苷等方案的巩固。对于不适宜强烈化疗方案的患者，则建议进行低剂量去甲基化药物的巩固。

 

老年AML新药研究应用方面，疗效较确定的有FLT3抑制剂索拉非尼，它对于FLT3-ITD突变的患者具有显著疗效，可改善其总体生存时间（OS）。当单用甲基化药物疗效不佳时，可采用多种去甲基化药物联合应用或者联合其它新药（如BCL-2抑制剂、抗CD33单抗等）来改善预后。总体而言，目前老年AML的治疗难度较大、预后不佳、进展不明显，需要进一步的研究探索。

 

 

杨文钰教授：儿童AML的诊疗是通过借鉴成人AML经验的基础上开展的。过去几十年内，儿童AML的总体生存率（OS）由原来的30%提升至目前的70%，进展极其明显。疗效改善如此明显的原因在于：儿童AML危险度分层的不断细化、联合化疗方案的优化、支持治疗方案的不断强化等。

 

在危险度分层方面，儿童AML具有其自身的特征，比如：NPM1以及CEBPA突变在成人中是预后良好因素、c-kit是预后不良因素，但三者在儿童AML中的预后价值并不明确。基于这些特征，在儿童AML治疗方面需要应用特征性治疗方案。例如：蒽环类药物在儿童AML中的应用较为慎重，在很多化疗方案中尽量减少蒽环类药物用量，减轻其心脏毒性。

 

此外，支持治疗在儿童AML的治疗中也较为重要，预防性抗生素的使用取得了较好疗效。G-CSF的运用在儿童AML中存在一定的争议。需进一步研究探索。

 

 

姜尔烈教授：骨髓移植（包括自体及异体移植）是AML巩固治疗的组成部分之一。正确筛选出适合骨髓移植治疗的AML患者显得尤为关键，这关乎患者的生存。目前，其筛选标准主要基于AML危险分层和MRD监测：1. 预后良好组AML：由于其化疗反应率较高，且考虑移植存在一定的移植相关死亡率，故一般情况下不推荐其进行骨髓移植。但若在第2个巩固治疗后MRD水平下降小于3 log，则认为其后续化疗反应会很差，故建议这部分AML患者早期进行异基因造血干细胞移植（Allo-HSCT）。2. 预后中等组AML：根据MRD水平监测进行分层以指导治疗，若在第1个巩固治疗后MRD仍为阳性，则这部分中危AML患者后期进行Allo-HSCT的优势较大；若第1个巩固治疗后MRD已清除，则其进行自体造血干细胞移植（ASCT）的疗效优于Allo-HSCT。3. 预后不良组：目前的共识认为此部分AML患者均需要进行Allo-HSCT，其重点在于如何优化移植方案、预处理方案等。