肿瘤瞭望：SABCS2017和ASCO2018连续公布了SOFT及TEXT/SOFT研究 8年随访数据及ASTRRA研究初期分析结果，OFS在早期乳腺癌辅助内分泌治疗中的价值再获肯定，相关问题也引起乳腺癌同道的热议。本期“ASCO回首”，上海交通大学附属瑞金医院朱丽教授围绕近期早期乳腺癌内分泌治疗重磅研究及热议问题展开探讨。
《肿瘤瞭望》：HR+早期乳腺癌辅助OFS治疗的疗效不断的得到证实，从2014年SOFT研究5年结果的亚组阳性，到2017年底SOFT研究8年随访整体阳性，都证实了辅助OFS的疗效。您是怎样看待这些研究结果的呢？
朱丽教授：我们需要用历史的眼光去评价OFS在激素受体阳性乳腺癌患者辅助内分泌治疗中的地位，因为任何一种治疗能发展到今天均有其特定的历史背景。其实在2014年SOFT研究的公布之前，临床应用OFS的证据主要来源于2007年发表在Lancet上的一篇Meta分析。这篇Meta分析虽然入组了包含多个RCT研究的1万多例患者，但是也存在很多的缺陷，如不把三苯氧胺5年作为标准的内分泌治疗去设计对照组。
虽然这个研究让我们知道小于40岁的年轻女性或者高危的女性可能更适合用OFS，但是我们仍然会质疑这个研究得出的结论，直到2014年的SOFT研究，包括TEXT&SOFT联合分析的公布，才让我们更加确信高危人群选择强化内分泌治疗能够获益。SOFT研究设计希望入组更多小于35岁的年轻患者以便获得阳性结果；然而在实际的临床实践中并没有那么多小于35岁的患者，最终导致了临床研究中期改变了最初设计的方案，从事件节点变成了时间节点。所以这个研究第一个5年随访结果是一个总人群阴性的结果，这有可能是因为其入组的绝经前患者中更多的是大于40岁的患者，使得事件数相对比较少。
但是同时我们也看到随着随访时间的延长，这部分激素受体阳性的乳腺癌患者，不但在2-3年有一个复发高峰，在7-8年仍然有一个复发高峰。所以在8年随访的时候，我们看到了一个总体阳性的结果；其实这也是和这部分入组人群本来的生物学特征是密切相关的。5年和8年TEXT&SOFT联合分析，其实是延续了一个阳性的结果，更进一步坚定了OFS联合AI/TAM的选择，并能给中高危病人带来获益。
《肿瘤瞭望》：SOFT/TEXT研究改变了临床实践及指南，本次ASCO大会公布的ASTRRA研究更是证实了辅助OFS治疗的必要性，请您解读一下ASTRRA研究的主要研究结果。
朱丽教授：ASTRRA研究是韩国学者做的一个研究，这个研究从人群上更接近我们中国人群；因为亚洲人群和欧美人群的绝经状态还有绝经年龄是不一样的，更年期的年龄也是不一样的，所以我觉得韩国的研究是非常有意义的。另外一点它入组的是年龄小于45岁、需要接受辅助化疗的患者，这也更贴近我们的临床实际。不是说非常年轻的患者才能从联合OFS中获益，其实TEXT&SOFT研究入组患者的中位年龄是43岁左右，我们临床中碰到的非常年轻的患者也并不是很多，所以我认为这个临床研究有很大价值。
ASTRRA研究结果表明化疗后没有绝经的患者，用两年OFS比不用的患者可以进一步改善患者的生存。这个研究还有几个点值得我们注意，一个是在这部分化疗结束的患者中，虽然都是小于45岁的患者，但是仍有87%的患者月经来潮。我们以前认为大于40岁的患者如果接受了化疗，化疗导致的闭经率会很高，然而韩国这个样本量非常大的研究告诉我们45岁以下的这部分患者，两年以后仍然有超过3/4的患者仍会有月经来潮。
同时再结合临床实践指南推荐，因此对于中高危患者不需要等待化疗结束后去判断她的月经状况，而是在制定辅助治疗方案的时候就决定OFS的使用。去判定这部分化疗后是否真正绝经要等待1-2年的时间，对于淋巴结转移数目比较多的患者，其复发高峰有可能也就在这两三年里，就有可能错失最佳的治疗时间。还有这个研究其实也只用了两年的OFS就有这么好的获益，从而进一步佐证了SOFT研究的亚组分析，中高危化疗的患者，哪怕年龄超过了40岁，加用OFS亦是有获益的。
《肿瘤瞭望》：请您根据指南共识和临床实践经验，谈谈OFS治疗的最佳时机及时长。
朱丽教授：我们如果要讲时长，其实还是要有循证医学的证据，TEXT&SOFT研究对于治疗时长5年给了我们非常好的证据，而且这个研究对于安全性以及生活质量都有很详尽的数据分析。虽然加用OFS或者联合AI会带来一定的副反应，然而它3度以上的不良反应发生率在30%左右，两年左右中断治疗的比例也不超过20%，所以从疗效副反应衡量的角度，5年的治疗时长有很强的证据去支持。
当然我不反对在某一些中低危的病人里，考虑用2-3年的OFS去联合TAM，但是中高危的病人肯定还是5年为标准；因为我们已经有5年的数据，这也是一个要从历史观点去看待治疗时长的问题。最初的TAM，不管是在绝经后还是绝经前的治疗，其实都是2到3年，然后因为我们有5年的数据，比2-3年更好，所以我们用5年；最终又证实10年的TAM又优于5年的TAM，所以说如果是单用TAM的患者有可能需要10年，目前治疗时长10年又是标准了，AI同样存在延长治疗时长的问题。所以我相信如果有进一步的数据，目前我们是有5年的数据，以后OFS可能也会有10年的数据，因此要从历史的动态观点去看待这个时长的问题。
专家简介
朱丽教授
乳腺外科副主任医师，硕士生导师
上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺疾病诊治中心
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会青委副主任委员
中国研究型医院乳腺专业委员会常务委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员
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