病理规范——重新规范病理分型、保乳取材和切缘评估

乳腺癌作为一个实体肿瘤，是一个多学科的疾病。在乳腺癌的治疗中，无论是外科治疗、辅助治疗、新辅助治疗、解救治疗中，病理都是一个非常重要的辅助工具，病理报告的解读为我们乳腺癌后续的治疗起到了非常关键的作用。所以病理规范尤为重要，该《指南》特别强调了在Luminal型、HER2阳性和三阴性乳腺癌中 Ki67这样一个有着一定争议但又重要性明显加大的标志物的解读。其次针对什么叫ER、PR阳性，也进行了重点的规范，做了一些详细的说明。

对于HER2阳性乳腺癌，《指南》强调了HER2阳性的规范，同时也再次强调了免疫组化+++或/和FISH阳性都可以作为HER2阳性乳腺癌的检测标准，对于早期乳腺癌的辅助、新辅助治疗或者复发转移的乳腺癌的治疗起到非常重要的作用。

病理规范中，如果外科医生要做保乳手术，如何定义切缘阴性是非常重要的。所以我们在这里反复强调，“6面染色法”应该是作为保乳病理的规范，我们不主张“冰冻切缘法”。在我们的逐渐推广下，目前基本上已有1/4的医院达到这样的一个标准。什么叫病理切缘阴性？我们称之为“No ink on tumor”，如果使用冰冻切缘法是没无法判断的，还是应该以染色作为一个标准，导管原位癌以大于2mm为标准，对于这样一个标准定义，也只有染色法才能达到。

外科手术治疗——重新定义保乳“相对禁忌”，规范“保乳”及“前哨活检”适应症

目前乳腺癌的保乳手术，作为早期乳腺癌的一个常用的治疗方式，现在应用非常广泛。我们也可以看到保乳的绝对禁忌证主要有3条：无意愿、无放疗、切不净。当然切不净这一条中还包括了多中心性、在临床上表现为多灶钙化等等，所以不外乎这三条绝对禁忌证，我们外科医生还是要牢牢把握住。

在这次《指南》中做了一个比较大的尝试，就是把保乳的相对“禁忌证”去掉，改成了另外一种名称，叫做“局部复发的相关因素”。为什么要这么做呢？因为相对禁忌和绝对禁忌是不一样的，绝对禁忌是绝对不能做的。现在患者的知识背景非常强大，如果相对禁忌出现在指南上，我们又给她做了保乳手术，过了两年她复发转移了，那可能会带来一些问题。从这样的角度和因素去考虑，如果做了保乳手术，局部复发增高了，我们认为把它写成“局部复发的相关因素”较为合适。所以外科医生在做保乳的时候，这些导致局部复发因素的需要非常了解，尽量避免有这些因素的情况不去做，这是我个人的观点。

在保乳手术的适应证方面，也放的越来越宽了。只要肿瘤做了以后能有好的外形，我们都主张去做。但这里我们还是强调，对于同一个象限的多灶性乳腺癌，虽然放在了适应证中，但希望外科医生碰到这样的情况时，切缘是不是还是要更大一些，或者尽量避免这样的多灶性的患者来做保乳手术。

前哨淋巴结的活检，也已经做得越来越多。我们国内的指南做得比国外的要晚10年，因为一个假阴性的问题。假阴性的比例虽然高达有10%，但是我们可以看到，通过长期的随访，10%的假阴性并不影响长期生存率。因此在我们推荐早期乳腺癌中包括临床和影像学的淋巴结阴性患者都可以做前哨淋巴结的活检，当然还有一些适应证是有争议的，需要慎重考虑。

在前哨淋巴结活检做的越来越多的情况下，我们还是发现了几个问题。例如宏转移、微转移和孤立的肿瘤。当然腋窝淋巴结清扫是一个标准治疗，但能不能不去做呢？比如前哨淋巴结冰冻是阴性的，手术以后变成了阳性应该怎么办呢？根据Z0011临床试验，保乳患者的前哨淋巴结冰冻阴性，石蜡阳性的患者，是完全可以通过放射治疗来改善患者预后的。同时不做保乳的病人，AMAROS研究也证实了如果前哨阴性的符合AMAROS临床试验的标准的话做术后的放疗也完全可以达到这样的目的，所以对于前哨阳性的患者，我们现在的治疗策略也越来越多了。

早期乳腺癌的（新）辅助治疗——多基因检测指导辅助化疗，内分泌治疗需要“加强”与“延长”、HER2+推荐双靶联合治疗

对于早期乳腺癌来说，辅助化疗或者内分泌治疗是非常重要的议题。对于手术以后的患者辅助治疗对于增加患者生存率是至关重要的。在乳腺癌中有一些特定的例子，比如说淋巴结阴性的Luminal型要不要做化疗呢？这是非常纠结的。近1-2年的发展趋势我们可以看到，多基因检测的工具为我们这部分Luminal型的患者临床淋巴结阴性的患者提供了非常重要的策略。但是它并不是唯一的，比如说临床淋巴结阴性Lumincal型低危的患者中，我们是不需要考虑化疗的，而在一些中危的患者中，Oncotype可能会有一些指导作用。但在我们国内，仍然存在着一些问题，我们没有很好的规范21基因的检测，所以在这里只能说做一个推荐。

对于绝经前乳腺癌的患者，内分泌治疗是一个非常重要的治疗手段，我们可以看到绝经前的乳腺癌患者相对于绝经后的患者，预后或多或少都要稍微差一点。追究它的因素，在三阴性和HER2阳性中都没有什么区别，主要是在Luminal中年纪轻的比年纪大的预后更差。我们意识到，对于内分泌治疗的“强度”和“长度”并没有达到标准。所以在这一两年中，对于绝经前的年轻乳腺癌的患者，内分泌治疗提高到了一个非常高的高度，特别是OFS+AI的策略，SOFT/TEXT研究给了我们很大的启示。特别是OFS该如何应用呢？高风险、激素受体表达高的的那是一定推荐的，中危的患者现在也重点推荐了，只要激素受体受体有一定的表达量，所以OFS+AI对于绝经前的乳腺癌治疗是一个非常重要的治疗策略。

对于Luminal型绝经后高危复发的患者需要延长内分泌治疗，现在我们认识到5年的治疗时间可能是不够了，需要一个更长的治疗来减少它的复发风险，因为我们知道，Luminal型的乳腺癌的复发风险在5年以内和5年以后基本上是相似的。

对于HER2阳性的靶向治疗，在这几年中双靶联合化疗取得了一系列的效果，在辅助治疗APHINITY试验、新辅助治疗NeoSphere试验、PEONY试验，都证明了双靶联合化疗是一个非常重要的治疗策略。APHINITY是我们参与的一个临床试验，可以看到辅助双靶有着非常好的临床效果。

在新辅助我们可以看到，新辅助化疗目前的争议很大，我们在今年的3月7日也出过一个《中国乳腺癌新辅助治疗专家共识》，非常明确的从实际出发以治疗目的为导向，共识认为并非所有HER2（-）和三阴性的患者都需要进行新辅助治疗。

晚期乳腺癌的解救治疗——CDK4/6抑制剂及抗HER2双靶治疗获得共识

在晚期乳腺癌的解救治疗中，一线内分泌治疗强调了CDK4/6抑制剂+内分泌治疗在晚期乳腺癌治疗中的重要性。在乳腺癌内分泌治疗中，CDK4/6抑制剂作为一线内分泌治疗取得了非常重要的共识。

对于HER2阳性的晚期患者双靶联合化疗作为标准一线治疗，这也取得了一些共识。以上也提示我们，乳腺癌的治疗在这一两年中有着重大的变化。