激素受体阳性（HR+）/HER2阴性（HER2-）乳腺癌是所有乳腺癌中最常见的类型，我国的流行病学报告中约60%的患者为这一类型。相较于其他分型，HR+/HER2-早期乳腺癌采用长期辅助内分泌治疗可以使更多患者超过10年不复发，达到早期“临床治愈”。然而，由于不同的患者临床病理状况不同，其预后情况也不一样。例如年轻的绝经前患者可能需要接受卵巢功能抑制联合内分泌治疗，强化治疗以达到降低复发风险的目的，延长患者的无病生存期。那么应该如何来理解绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌的复发风险，又有哪些治疗方法可以降低复发风险，甚至实现10年不复发的“临床治愈”呢？
如何理解乳腺癌的复发风险？
早期乳腺患者在接受了手术治疗之后，还需要接受必要的系统性辅助治疗，包括化疗、放疗和内分泌治疗，以降低乳腺癌的复发和转移。不同类型的乳腺癌出现复发转移的几率不尽相同，即便是同一类型的乳腺癌的复发风险也有高有低，而这又与肿瘤病理特征和患者自身因素有关。通常早期乳腺癌按照临床病理情况，对复发风险高低可划分为如下类型：
1、高度复发风险类型（高危组）：1）转移淋巴结≥4枚；2）1~3枚阳性且HER2基因过度表达或扩增或ER和PR缺失。
2、低度复发风险类型（低危组）：转移淋巴结阴性且同时具备6个条件：标本中病灶大小≤2 cm；分级Ⅰ级；瘤周脉管未见肿瘤侵犯；ER和（或）PR表达；HER2基因没有过度表达或扩增；年龄≥35岁。
3、中度复发风险类型（中危组）: 为淋巴结阴性或1~3枚阳性，并且存在1条以上条件。
强化辅助治疗降低复发风险
针对高危和中危复发风险的早期乳腺癌，通常需要考虑进行强化辅助治疗。例如HER2+患者进行强化双靶向治疗，三阴型患者需要进行强化辅助化疗，HR+患者需要考虑延长至10年的内分泌治疗。绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌强化内分泌治疗，除了需要口服芳香化酶抑制剂，还应联合卵巢功能抑制，将雌激素降到极低水平。2018年《新英格兰医学杂志》发布了一项涵盖3047例患者、中位随访时间8年的乳腺癌辅助内分泌治疗研究，发现接受了强化内分泌治疗（卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂）的患者8年无复发比率为91.2%（他莫昔芬单药对照组为88.4%），部分接受了化疗的患者8年无复发比率为84.5%（对照组为80.0%），强化治疗方案能显著降低患者的复发风险。除了接受过化疗的患者，年龄＜35岁的年轻患者也能够呈现显著的获益，8年无复发比率为82.4%（对照组为73.8%）。
科学评估复发风险
综合评估患者的复发风险需要多项临床病理指标，临床实际评估时的操作较为繁琐，是否强化内分泌治疗通常依赖于医生的个人经验。因此，临床科研人员基于上述的研究，进一步开发了“STEPP评分模型”工具，用于定量判断绝经前HR+/HER2-早期乳腺癌是否需要接受强化内分泌治疗。利用该评分工具可以对乳腺癌的复发风险进行评估，直观反映患者复发情况，纳入了以下临床病理因素：年龄，淋巴结情况，肿瘤大小，ER受体情况，PR受体情况，肿瘤分期和Ki-67水平。综合考虑这些影响因素，并进行定量计算，评估复发风险高低作为是否进行强化内分泌治疗的依据。
2018年《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》以及2019年《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》中认为，高危复发和中危复发风险且STEPP分数较高的绝经前患者需要考虑强化卵巢抑制的辅助治疗。同年，STEPP小程序也被纳入到了中国抗癌协会乳腺癌专业委员会的微信临床工具包，帮助临床医生判断患者是否需要接受强化内分泌治疗。通过将相关临床病理因素输入到小程序，并通过可视化的复发风险曲线，直观地获得风险评分以及相应的8年无远处复发率，使得我们更加明确患者远期复发风险的高低。
中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范工具包与STEPP小程序
强化定期随访和不良反应管理
术后定期随访复查可有效防止乳腺癌复发转移，特别是接受了辅助内分泌治疗的患者，需要长时间坚持治疗和随访才能有望达到早期“临床治愈”。大样本多中心随机对照试验显示，接受不同辅助内分泌治疗的患者中有13.5%~22.5%出现了早期停药；年龄＜35岁的年轻患者依从性相较于≥35岁的患者更差，并且这种低依从性并非因生活质量变差而出现，提示年轻患者的依从性不仅与药物治疗相关，其他生活因素也可能影响患者的长期治疗。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》建议患者：①术后2年内，一般每3个月随访1次；②术后3~5年，每6个月随访1次；③术后5年以上，每年随访1次，直至终身；④如有异常情况，应当及时就诊。
良好医患沟通是乳腺癌辅助治疗不良反应管理的重要前提，特别是卵巢抑制治疗使患者处于绝经后状态，可能出现围绝经期的相关症状，骨和关节不良反应以及心理精神改变，需要随访医生进行诊断和治疗。通过随访过程中的医患沟通，预防和解决药物不良反应和生理和心理上的伴随疾病，以“临床治愈“为目标延长无病间期并提升患者生活质量。例如，接受强化内分泌治疗患者可能会出现血管舒张症状、潮热盗汗，通过咨询医生进行包括心理干预、药物治疗、中医针灸等多种措施进行治疗；芳香化酶抑制剂相关的骨与关节症状，可以通过服用钙剂和维生素D、双膦酸盐以及适度的阻抗运动等进行预防和治疗；围绝经期阴道症状，出现阴道干燥或萎缩，则可以采用阴道雌激素治疗，以及阴道保湿霜或非激素润滑剂对症干预。
降低绝经前HR+/HER2-患者复发风险，既要强化辅助内分泌治疗，又要强化随访和不良反管理，保持良好的医患沟通，不仅能够提高治疗依从性，保持患者的生存质量，达到以早期乳腺癌“临床治愈“的目标。
参考文献
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专家简介
陈德滇教授
主任医师、教授、硕士生导师
云南省肿瘤医院乳腺外二科 科主任
中华医学会外科学分会乳腺外科学组委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
中国整形美容协会科技创新与器官整复分会常委
中国整形美容协会肿瘤整复分会委员
云南省预防医学会乳腺癌专业委员会主任委员
云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
云南省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
云南医师协会美容与整形医师分会委员
云南省肿瘤诊疗质量控制中心专家委员会委员
海峡两岸乳腺微创美容专业委员会常委
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