继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
“乳腺圆桌派”第二季第二期，我们邀请江苏省人民医院殷咏梅教授，解放军总医院第五医学中心王涛教授，河南省肿瘤医院闫敏教授，中山大学附属第一医院林颖教授共同做客“云诊室”，就一例HER2低表达乳腺癌患者的治疗进行讨论。
01
病例摘要
殷咏梅教授：患者晚期一线治疗如何选择？
王涛教授：该患者转移前ER、PR均为强阳性，HER2阴性，转移后也为ER强阳性，按照当前的指南和规范，大家都会推荐患者使用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗的方案，因为患者目前没有内脏危象，仅有软组织转移，既往内分泌治疗敏感（来曲唑治疗两年后复发）。但患者复发转移时间在2018年，考虑当时CDK4/6抑制剂在我国不可及，基于这个原因，我也会考虑内分泌治疗，在当时环境下，有mTOR抑制剂可选择，如果患者由于经济原因或其他因素不可用，我也会推荐患者单用内分泌治疗（考虑SERD药物氟维司群）。
林颖教授：我同意王涛教授的观点，当前情况下会为患者选择CDK4/6抑制剂联合氟维司群治疗的方案。如果在2018年，我可能会选择给患者单药化疗的方案。但目前的选择是确定的，内分泌优先。
网上医生投票结果揭晓：多数人选择氟维司群+CDK4/6i。
闫敏教授：每个时间段，药物的可及性都不同。今天讨论的目的是让大家学习最新的指南和诊疗方案，所以我认为这个投票结果（CDK4/6i+氟维司群）是符合当下的药物治疗现状的。
殷咏梅教授：患者晚期一线氟维司群单药治疗进展后二线治疗如何选择？
闫敏教授：从患者前期的治疗可以看出，其经过AI两年治疗后，出现了疾病进展。此次经两个月氟维司群治疗后，患者又出现了疾病进展，因此，我们从内分泌治疗角度来看，可以换用另外一种AI进行治疗，如辅助阶段使用的是来曲唑，现在可以考虑依西美坦 与CDK4/6抑制剂/HDAC抑制剂/mTOR抑制剂联合应用。若药物不可及或者患者经济情况不允许，我们可以继续给予患者化疗。
王涛教授：我同意闫敏教授的观点，内分泌治疗和化疗是HR+乳腺癌患者的两种重要治疗手段，当患者不适合内分泌治疗时，我们可以换用化疗这种重要的治疗策略。
林颖教授：我同意以上二位教授的观点。若临床上我的病人出现相应的进展后，我可能会推荐其进行多基因检测，如BRCA1/2基因检测、PI3K检测等，了解其耐药原因，从而寻找相应的靶向药物。
网上医生投票结果揭晓：多数人选择CDK4/6i+AI。
殷咏梅教授：患者下一步的诊疗决策该如何制定？
林颖教授：患者还是未使用逆转内分泌耐药的靶向药物，二线治疗和新辅助治疗均显示该患者对化疗药物不敏感，此时，我会让患者再次尝试内分泌治疗。另外，患者始终为软组织转移，未出现内脏转移，因此，我还是倾向选择内分泌治疗。
王涛教授：我同意林颖教授的观点。
闫敏教授：我同意林颖教授的观点。对于刚才所说到的几种治疗选择，如果我们这次优先选择化疗，那么其他治疗方式就是我们下一次的优先选择。
殷咏梅教授：既往会把HER2 IHC 3+ 与HER2 IHC 2+ 且ISH- 截然分开，对于HER2低表达（IHC 2+且ISH-或IHC1+）患者的治疗，临床中其治疗方案是否会等同于HER2阴性（IHC 0）的患者？
王涛教授：当前，临床上是否要考虑将HER2低表达的患者，按照HER2阳性（IHC 3+或IHC 2+且ISH+）这样的亚型进行单独分类？我认为，目前还不能将HER2低表达人群作为单独亚型对待。因为，HER2阳性预示患者预后较差，但从现有的数据来看，HER2低表达和HER2阴性患者的预后相似，并没有预示HER2低表达人群预后较差。所以，从现有对分子生物学认识的基础上恐怕还不能将HER2低表达做为单独亚型。但是HER2低表达人群是应该被重视的，ADC药物（具有旁观者效应的第三代ADC药物）也为HER2低表达患者增加了一个治疗的手段。
林颖教授：对于三阴性乳腺癌患者中，我们更倾向于给予HER2低表达人群尝试ADC药物的机会。对于Luminal型HER2低表达乳腺癌患者，其对于内分泌治疗和ADC药物治疗效果孰优孰劣，我们不能下定论。个人认为，HER2低表达人群划分未来能改变我们的治疗决策。
闫敏教授：DS-8201目前也在进行针对HER2低表达人群的研究，我们也是参研中心之一，也在等待具体数据的公布。现在也有一些数据证明ADC药物在HER2低表达人群的治疗中有一定的潜力，可以尝试。对于该例患者，我也建议其进行多基因检测，如BRCA1/2基因检测、PI3K检测等，以进一步选择其他治疗药物。
殷咏梅教授：通过各位专家的建议，我们可以感觉出，对于HER2低表达患者， ER、PR表达的阳和阴也会影响患者后续治疗方案的选择。
网上医生投票结果揭晓：约半数患者同意换用其他内分泌治疗方案，五分之一患者建议进行多基因检测，五分之一患者建议加入临床研究。
殷咏梅教授：此患者是否会考虑为HER2低表达（IHC1+、IHC2+且FISH-）并采用ADC类药物治疗？
网上医生投票结果揭晓：绝大多数患者同意给予其DS-8201的治疗。
随后患者开始接受DS-8201治疗，治疗经过及病情评估如下。
02
病例总结
殷咏梅教授：该病例患者为Luminal B型HER2阴性乳腺癌，经右乳癌改良根治术、辅助放疗和辅助内分泌治疗（来曲唑）后出现疾病进展。一线治疗应用氟维司群，二线治疗应用TX方案化疗（多西他赛+希罗达），三线应用西达本胺+依西美坦进行治疗。2020年7月开始使用ADC药物进行治疗，经12个周期后患者持续PR。该病例提示，对于HER2低表达患者，DS-8201能使其有较好的获益，期待今年ASCO大会上DS-8201用于HER2低表达人群数据的公布。希望今天的病例解读能给临床医生带来参考和借鉴。最后，再次感谢参与讨论的闫敏教授、王涛教授、林颖教授的精彩发言，也感谢参与网络投票和关注的各位专家和同行们。
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