继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
编者按：继第一季“乳腺圆桌派”栏目推出以来，我们通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来了各亚型乳腺癌患者治疗的病例范本，得到了乳腺癌患者和临床医生的一致好评，应广大乳腺领域同道的强烈要求，“乳腺圆桌派”栏目第二季强势回归！
“乳腺圆桌派”第二季第三期，我们针对“一例首诊双侧乳腺癌的年轻患者”的诊疗问题进行调研投票（
医言医行，只为患者更好的获益——“乳腺圆桌派”第二季第三期病例调研上线，邀您参与！）。并邀请到江苏省人民医院殷咏梅教授、安徽医科大学第一附属医院裴静教授、空军军医大学西京医院张聚良教授、中山大学孙逸仙纪念医院龚畅教授四位专家共同做客“乳腺圆桌派”云诊间，根据微信平台病例投票结果，共同对该例年轻高危乳腺癌患者的术后辅助治疗及随访检测展开点评和讨论。
01
病例摘要
殷咏梅教授：患者年轻，双侧乳腺癌，且分期较晚，是否需要进行BRCA基因检测指导（新）辅助治疗？
张聚良教授：该病例为年轻女性，且是双侧原发乳腺癌，我建议进行BRCA基因检测。有两方面原因，一是会在新辅助治疗的药物选择上提供一些参考，二是为辅助强化治疗提供更多的选择，比如PARP抑制剂等。所以我强烈建议该患者做包括BRCA基因在内的多基因检测。
裴静教授：对于年轻乳腺癌患者，我们要考虑到遗传因素的影响，细胞在代谢过程中，各种因素都可以导致DNA损伤，同源重组修复（HRR）是DNA链损伤修复的核心方式之一。BRCA突变可以导致DNA同源重组修复的缺陷，这与年轻患者的乳腺癌发生密切相关。通过BRCA在内的一系列同源重组相关的基因检测，包括BRCA、ATM、PALB2等，为患者的后续治疗提供依据和指导，如BRCA基因突变患者则可以使用铂类或PARP抑制剂来治疗。
龚畅教授：对于这个问题，答案是非常肯定的。因为这个患者是一个年轻的首诊双侧乳腺癌的患者，仅凭这两个因素，我们就认为她的遗传易感基因突变风险是特别大的。虽然BRCA1/2基因在乳腺癌和卵巢癌中突变频率最高，但亚洲人群的BRCA1/2基因突变频率没有欧美人群那么高，所以我建议该患者必须行含BRCA1/2基因在内的多基因检测，包括HRR和HRD（同源重组缺陷）相关的基因。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数网上医生投票支持多基因检测，包含更多遗传相关基因（PALB2）。
殷咏梅教授：在临床治疗中，无论化疗药物还是靶向药物的选择，更多的遗传基因检测，能够为后续的治疗提供更多信息吗？
张聚良教授：目前缺乏多基因检测指导临床医生选择药物的直接证据。我们仅仅知道，基于OlympiA研究，BRCA基因突变可以考虑用PARP抑制剂。但我仍认同应该做多基因检测这一观点，因为BRCA基因突变只是同源重组修复缺陷中的一环，可能有更多的像PALB2这样的基因或许与PARP抑制剂的应用有关。尽管缺乏大样本的证据，但一些小样本的研究显示对HRD阳性的患者，PARP抑制剂同样能带来较好的获益。所以针对这样的患者，我认同做多基因检测去发现更多的靶点，为后续的治疗做好准备。
02
病例治疗经过
殷咏梅教授：该患者为年轻高危的患者，内分泌辅助治疗方案如何选择？
张聚良教授：该患者为HR+/HER2-且高危的患者，淋巴结转移比较多，Ki67高达50%。所以我认同该患者应在辅助治疗时进行强化内分泌治疗。基于现有的证据，我倾向于在OFS的基础上，通过CDK4/6抑制剂联合AI的方式进行辅助内分泌治疗。
裴静教授：我认为该患者如果能在进行良好的沟通后接受新辅助治疗是更好的，因为该患者有14枚淋巴结转移（N3），术后需要进行放疗，放疗后如果进行假体植入，在包膜挛缩和乳腺外形方面都值得推敲。该患者淋巴结转移数量较多，因此进行强化治疗是非常重要的。由于该病例中患者为年轻女性，根据SOFT&TEXT研究，使用OFS联合AI是一个标准的治疗方案。另一方面，由于该患者淋巴结转移数大于4枚，根据Monarch E研究提示，加上CDK4/6抑制剂进行强化治疗是非常合适的。
龚畅教授：针对该例年轻的双侧乳腺癌患者，后续内分泌治疗选择还是以双侧乳腺癌中复发风险更高、生物学特性更差的一侧为主。该患者一侧是较大的浸润性癌且淋巴结多发转移，ER+、PR+、HER2-、Ki67高表达（Luminal B）；另一侧则是ER-、PR-、HER2 3+。我认为还是要给予该患者内分泌治疗的机会，而且鉴于该患者年轻、双侧乳腺癌、多个淋巴结转移这些高危因素，要给予后续强化的内分泌治疗加的策略，即OFS联合AI，同时联合CDK4/6抑制剂的强化治疗方案。
网上医生投票结果揭晓：绝大多数网上医生投票选择OFS联合CDK4/6抑制剂联合AI。
殷咏梅教授：该患者强化内分泌治疗的时长该如何选择，是否需要延长？
张聚良教授：总体来说，我倾向于延长内分泌治疗，前5年的治疗争议不大，5年之后，由于该患者仍处于绝经前的状态，我个人会选择继续进行AI的治疗。如果继续用AI，显然就只能加用OFS。基于现有的证据，对于这些高危的患者，延长内分泌治疗，特别是AI的延长是能够改善生存的，因此我认为OFS+AI治疗10年更为合适。
裴静教授：该患者需要内分泌升阶梯治疗，一方面是药物强化，即应用OFS联合AI，另一方面就是时长问题。该患者的强化治疗联合CDK4/6抑制剂2年，OFS联合AI应用5年后到底应如何选择？我会观察患者对于OFS联合AI治疗的耐受情况，如果耐受好，我建议选择10年的OFS联合AI。如果这个患者有生育要求或者耐受情况不好，那么后续五年选用TAM也是一种可选择的治疗方法。
龚畅教授：对于这样一个高危患者，毫无疑问是需要做强化治疗的，强化治疗的策略是OFS联合AI联合CDK4/6抑制剂，强化治疗的时长则要根据目前循证医学的证据。目前只有5年循证医学的证据，所以OFS至少使用5年。5年之后该患者仍未达到自然绝经的年龄，当OFS不再使用的时候，可以考虑换用SERM类药物。如果患者对OFS耐受较好，也可以适当考虑延长5年的OFS。
网上医生投票结果揭晓：72.3%的医生投票支持后续使用AI或者TAM治疗5年，21.8%选择后续应用OFS联合AI治疗10年。
03
随访监测
殷咏梅教授：若该患者后续ctDNA转阳，您会如何选择，各位专家是否会使用ctDNA作为后续检测的指标？
裴静教授：尽管现在我们的医院并没有进行ctDNA的监测，但是我非常同意在随访过程中使用ctDNA监测，后续ctDNA转阳可能提示该患者有复发或转移。但是目前缺乏关于ctDNA的大规模循证医学证据，ctDNA阴转阳可能提示复发，但是如果没有确证复发的证据，我会加强对患者进行影像学随访复查，如果出现问题，再针对这些出现的问题进行处理，不会提前做过度的干预。
张聚良教授：一些临床证据显示，液态活检ctDNA可以作为预后的预测指标，但是我们缺乏基于ctDNA指导临床实践的直接证据，因此我通常不会常规采用ctDNA检测对患者进行随访检测，ctDNA的检测结果很难直接指导治疗。本病例中的患者确实做了ctDNA的检测，那如果ctDNA结果阴转阳，我个人倾向于提前干预，避免后续影像学上出现进展。
龚畅教授：对于一些首诊没有明确全身转移，但是特别高危的患者来说，用更精准的分子标记物对其进行监测还是非常有必要的，比如ctDNA检测。我们通过液体活检的手段，能够较影像学更早、更精准的发现转移的可能。如果患者的ctDNA既往阴性转阳，在后续影像学上出现可见转移病灶的时间会较临床上早9-12个月。对于高危的ctDNA阳性患者，我会建议加强影像学随访，例如给患者做全身的PET-CT，以早期发现识别转移病灶，进而进行更有针对性的治疗。如果影像学没有出现明确的转移病灶，但是ctDNA检测有一个非常明确的有靶向药物可以作用的驱动基因，我也建议患者进行个体化的精准的分子靶向药物治疗来预防转移。
殷咏梅教授：对于这个问题，目前确实没一个标准答案，我们也非常期待未来能有更多循证医学证据给我们更多的答案。
网上医生投票结果揭晓：51.5%的医生投票支持ctDNA检测转移后应加强影像学随访，出现影像学复发后再进行针对性的晚期治疗，45.5%的医生支持治疗时提前干预。
04
病例总结
殷咏梅教授：该病例为首诊原发双侧乳腺癌的年轻女性，且淋巴结转移数量多（14/39）。对于这样一个年轻高危患者的后续辅助治疗及后续随访检测，三位教授都阐述了较为一致的观点，同时也代表了绝大多数网上参与投票的医生的观点。该患者可以进行包括BRCA在内的多基因检测，为后续治疗提供更多信息，后续可以进行强化内分泌辅助治疗。药物选择和治疗时长，各位专家发表了各自的观点及原因。希望对于该病例的分享能给各位同道及患者带来一些思考和借鉴。
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