编者按：北京精准医学学会发起“肿瘤规范化诊疗——肿瘤专家访谈项目”，旨在推动各地肿瘤规范化诊治水平提升，分享最新的实践经验和学科进展。本期访谈中，我们邀请了天津医科大学总医院泌尿外科的林毅教授，一起探讨转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）的研究进展和天津市医学会泌尿外科分会肾上腺学组的工作，以期优化mCRPC治疗决策、提高肾上腺疾病诊治水平。

 

林毅教授：mCRPC领域的治疗方案有很多，国内外的选择不太一样，ASCO-GU等国际会议上也相继报道了许多已经或即将改变临床实践的研究。在国内的临床实践中，我们要根据患者的肿瘤恶性程度、疾病分期、Gleason评分、骨转移、患者年龄和体能状况、治疗的可及性和可负担性等情况，进行个体化的治疗决策。

 

在一线治疗中，主要有NHT、化疗、Ra-223。其中，NHT是我们最常用的方案，因其疗效确切，且毒副作用相较于化疗更小。中国老百姓确实经常会谈“化”色变，担心脱发、恶心、呕吐、骨髓抑制等化疗毒副作用，前列腺癌以老年人居多，对化疗的耐受性更差。Ra-223则主要用于症状性骨转移患者，但治疗费用较高（每个月可达5、6万元），且需要到院治疗，新冠疫情大流行期间不少患者无法完成治疗。由此可见，NHT是mCRPC一线治疗的优选方案。在目前国内可及的NHT方案中，阿比特龙、恩扎卢胺均有1A类证据，均有3期试验的PFS和OS阳性结果，例如恩扎卢胺用于治疗亚洲mCRPC患者（其中约有200例中国患者）的Asian PREVAIL研究显示，影像学疾病进展风险显著降低69%（rPFS HR 0.31，P＜0.0001），死亡风险显著降低67%（OS HR 0.33，P=0.0015）；而瑞维鲁胺一线治疗mCRPC的证据级别仍较低。此外，PARPi＋NHT也是一线可选方案，近期的国际会议已经报道了3期PROpel研究的PFS阳性结果，但目前还没有OS阳性结果，国内也尚无该方案的适应症获批。Sipuleucel-T等免疫疗法在国内也同样尚不可及，我们现在临床中用得比较少。

 

至于二线治疗，主要根据一线治疗方案进行分层，加入或换用其他类型的治疗。例如既往NHT治疗失败且没有做过化疗的患者，二线治疗可以改为化疗或者在NHT基础上联合化疗。此外，对于二线治疗的患者可能会建议进行基因检测，如果存在BRCAm、ATM等同源重组缺陷（HRD）改变，则可选择PARP抑制剂。

 

林毅教授：前列腺癌的规范化诊治需要以循证医学证据为基础，以指南为导向。未来需要更多高质量的临床试验来改变指南、改变我们的临床实践。mCRPC是前列腺癌的终末期疾病阶段，一线治疗失败后，国内习惯的治疗是换用其他以ADT为基础的双药联合方案，近年来也有越来越多所谓“王炸组合”的三药联合方案出现。例如，今年ASCO-GU报道的3期PRESIDE研究，纳入了271例未经化疗的mCRPC患者，在接受恩扎卢胺治疗失败后，二线治疗接受ADT＋恩扎卢胺＋化疗或ADT＋化疗，结果显示恩扎卢胺组的PFS相较于化疗组有显著改善（9.53 vs 8.28个月，HR 0.72，95%CI：0.53～0.96；P=0.027），而且安全性良好，两组的3/4级TEAE相似（61.8%vs 62.2%）。

 

从这些研究结果来看，未来NHT可能会像ADT一样作为内分泌治疗的基石，贯穿治疗全程。在NHT＋ADT基础上进一步联合其他治疗是研究热点之一。例如联合177Lu-PSMA，已有临床前研究提示阻断AR有助于上调PSMA表达，从而与PSMA放射性配体疗法发挥协同作用；目前恩扎卢胺联合177Lu-PSMA用于mCRPC的2期ENZA-P（ANZUP1901）研究已经启动，期待明年的国际会议上能有相关结果报道。

 

总之，在精准治疗时代下，mCRPC领域会涌现更多新型的分子靶点药物，为患者提供更多选择；而且在NHT＋ADT贯穿全程的基础上，联合新型治疗的三联方案也会越来越多，而且提前到mCRPC一线治疗以及mHSPC阶段，也是未来值得期待的。

 

林毅教授：和前列腺相似，肾上腺也是一个涉及内分泌系统的腺体，肾上腺疾病的诊治也相对比较复杂。为了提高肾上腺疾病的诊治水平，在徐勇教授建议下，2021年3月由天津医科大学总医院牵头成立了天津市医学会泌尿外科分会肾上腺学组，我非常荣幸得到大家的信任来担任首任学组组长，未来希望能从以下几方面来开展相关工作。

 

首先是要提高本地区的肾上腺疾病规范化诊治水平。肾上腺是下丘脑-垂体-肾上腺轴的重要组成，可分泌盐皮质激素、糖皮质激素、性激素、肾上腺素等多种激素。常见的疾病包括原发性醛固酮增多症、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、副神经节瘤等。以我们医院为例，我们将梳理这些常见肾上腺疾病的诊治流程，包括血压、血糖、扩容等围术期管理。我们科室的汤坤龙、朱军、彭杰、李江等几位专家也有肾上腺专病门诊。此外，我们还组成了肾上腺疾病的MDT团队，涉及泌尿外科、内分泌科、影像科、病理科和检验科，通过多学科协作让患者获得更好的个体化治疗。

 

其次，我们会定期举办肾上腺疾病的讲座或会议，在天津市范围内推广规范化的诊治模式；并且与京津冀乃至全国各地的兄弟医院进行交流、学习。近两年来，新冠疫情推动了互联网医院、线上会议的发展。我们医院目前也依托互联网医院进行线上问诊、随访、远程会诊等，最大程度减少疫情对肾上腺疾病的影响。

 

再者，我们要进一步提高肾上腺疾病的研究水平。目前，我们已经成立了相关的MDT团队，未来希望能够成立天津医科大学总医院的肾上腺疾病诊疗中心，搭建一个更加完善的多学科平台，进一步提高对疑难肾上腺疾病的诊治水平。同时开展更多的肾上腺疾病的筛查和随访。过去，我们的研究生做了一部分相关工作，未来需要继续开展下去，并且更加系统地梳理这些数据。国内像北京、四川、山西等地的泌尿外科学分会都成立了肾上腺学组。我们希望能够与全国的同道一起分享这些工作成果、加强沟通与合作。

 

此外，人才培养也是我们将来工作的重点之一，需要培养更多能够在肾上腺疾病诊治、科研等方面做出开创工作的青年学者。