由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛于2023年3月9日至11日在上海召开。
编者按：由中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会、上海市抗癌协会、上海市防癌抗癌事业发展基金会联合主办，复旦大学附属肿瘤医院、中国医科大学附属第一医院共同承办的2023年南北汇·第五届中华乳腺肿瘤论坛于2023年3月9日至11日在上海召开。刨根问底环节，中国医科大学附属第一医院徐莹莹教授带来了《病理淋巴结1～3枚激素受体阳性HER2阴性乳腺癌，Ki-67单个指标能否决策CDK4/6抑制剂辅助治疗》的讲课，《肿瘤瞭望》整理如下。
△徐莹莹教授
徐莹莹教授介绍到，Monarch E研究评价了在高危HR阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗中阿贝西利联合内分泌治疗的效果。该临床试验将入组患者分为2个队列，队列1患者的临床病理危险因素为：ALN≥4枚，或ALN 1～3枚且为组织学3级和/或肿瘤≥5cm；队列2为：ALN 1～3枚且Ki-67≥20%（非G3、非≥5cm）。因此，本次讲课话题是基于Monarch E研究中队列2人群产生的。
Monarch E研究四次分析结果显示，与单纯内分泌治疗组患者相比，阿贝西利联合内分泌治疗组的IDFS获益逐渐延长，并且各亚组人群获益一致。基于Monarch E研究结果，NCCN指南和ASCO指南均推荐阿贝西利辅助强化治疗用于Monarch E研究ITT人群（队列1和队列2）。徐莹莹教授强调，但队列2人群是否都适合应用CDK4/6抑制剂进行治疗，需要进行进一步的分析。
2021年，FDA批准联阿贝西利联合内分泌治疗（他莫昔芬或芳香酶抑制剂）用于HR+/HER2-淋巴结阳性、高复发风险且Ki-67评分≥20%的早期乳腺癌成人患者的辅助治疗（队列1+Ki-67评分≥20%）。日前，FDA扩大批准阿贝西利联合内分泌治疗的适应症（队列1标准），取消了Ki-67的检测要求。
徐莹莹教授在讲课中分析道，队列2人群在整体人群中占比较低，仅为9%，其提供的价值有限；此外，队列2中人群的数据未成熟。而队列1中Ki-67为预后风险因素，而非药物疗效预测因素，因此，NCCN指南推荐计划阿贝西利辅助治疗患者应进行Ki-67检测（这是首次将Ki-67纳入伴随诊断，也是第一个只有预后作用，但无预测作用的伴随诊断。）
EBCTCG研究荟萃分析结果提示，Ki-67虽然是一个HR+/HER2-乳腺癌独立不良预后因素，但Ki-67也存在一系列评估和检测的问题，如观察者和实验室之间评估的差异；所用抗体和分析前处理的差异；使用的评分系统的差异；高、低表达定义临界值的差异。因此，国际共识支持使用＜5%和＞30%的Ki-67表达阈值指导临床决策，而不认可中间值。
MonarchE研究入组人群经过Ki-67 IHC试剂盒和标准评估系统，中心实验室检测，保证了入组人群Ki-67水平的均质性。因此，一些学者也建议：为确保实验室的Ki-67数据能够与MonarchE结果相关联，应进行桥接研究，使用广泛的样本与MonarchE研究采用的检测系统进行校准；与使用单一因素（Ki67）决策相比，应考虑多种临床预后因素和生物标志物的组合，建立MonarchE研究亚组人群预后模型，以利于更好地评估获益和毒性之间的平衡，与患者进行个体讨论。最后，徐莹莹教授指出，临床病理因素+基因风险可能帮我们进一步识别临床风险人群，共同进行后续CDK4/6抑制剂的临床应用。
2021版《中国抗癌协会乳腺癌诊疗指南及规范》（CACA-CBCS指南）中也明确指出，虽然Ki-67是乳腺癌复发的独立因素之一，但专家团对pN1伴高Ki-67即可判定高危的提法存在争议。虽然pN1伴高Ki-67是某些临床试验中激素受体阳性HER2阴性乳腺癌的高风险分类条件，但该分类法并不具有普适性。
讲课最后，徐莹莹教授指出，病理淋巴结1～3枚激素受体阳性HER2阴性乳腺癌，CDK4/6抑制剂并不推荐所有患者应用，并根据自身临床诊疗经验对不同患者的治疗进行了分层：1枚淋巴结阳性且Ki-67≥20%的患者，倾向于不用；2枚淋巴结阳性且Ki-67≥20%的患者，需结合其危险因素进行评估，3枚淋巴结阳性且Ki-67≥20%的患者，倾向于用。此外，患者意愿也是重要的参考依据。
徐莹莹教授
中国医科大学附属第一医院
中国医科大学附属第一医院乳腺外科行政副主任、辽宁省特聘教授
中华医学会肿瘤学分会青委会副主任委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组秘书
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员
中国医师学会外科医师分会乳腺外科医师委员会青年委员
辽宁省医学会肿瘤学分青委会主任委员
MD Anderson Cancer Center访问学者
主持国家自然科学基金课题3项，省部级课题5项。荣获省部
级科技进步奖5项，第九届辽宁青年科技奖。2018年入选辽
宁省百千万人才工程“百”层次。
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