在我国，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首，严重威胁女性的健康。临床医生会根据乳腺癌患者的ER、PR以及HER2情况对患者进行分型，并提供个体化的治疗方案。根据分子分型对乳腺癌患者进行治疗具有重要意义，但随着新概念的提出，部分患者的诊疗会出现新的问题和挑战。基于此背景，《乳腺圆桌派》栏目通过病例调研和大咖病例解读的方式为大家带来乳腺癌患者治疗的病例范本。每期，我们都会邀请临床医生就具体病例的诊疗方案进行投票，投票截止后，邀请乳腺领域大咖就病例诊疗过程及投票结果进行解读，共同为乳腺癌患者提供最佳诊疗方案。

 

本期“乳腺圆桌派”，我们对“一例IIIA期三阴性乳腺癌（TNBC）”的诊疗展开了调研，共收集到441份调研投票，并邀请河北大学附属医院杨华教授、湖南省肿瘤医院欧阳取长教授、西安国际医学中心肿瘤医院薛妍教授、邢台市人民医院王丽教授共同做客“云诊室”，就此例TNBC/HER2低表达患者的诊疗过程进行讨论。

 

 

 

王丽教授：对于晚期一线TNBC的治疗，作为外科医生，我们更多的还是会去参考指南标准，可能会选择一线化疗方案，该患者在新辅助阶段接受的是紫杉联合蒽环强效联合治疗，在进入晚期的化疗阶段后，可能这两个药物就不再使用了，会选择其他的化疗药物。大家知道针对TNBC的一线化疗在临床中还是比较常用的，尤其是在我们基层医院，那么到底是联合治疗还是单药治疗，可能更多的会参考患者的一般状况。对于一个48岁的相对比较年轻的女性，仅仅接受过两个周期的新辅助治疗，就我个人而言会更倾向于联合化疗。

 

薛妍教授：我个人比较倾向于ADC药物，尤其是DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗），主要基于几个方面的原因：

 

1.之所以没选择化疗联合免疫抑制剂，一是患者没有做PD-L1水平检测，即使做了，也有CPS≥10的要求（KEYNOTE-355研究）。另外对于无病间期特别短，比如那些耐药的病人，可能即使我们应用了免疫治疗，整体的有效率也是比较差的。

 

2.PARP抑制剂：我个人认为对脑转移的病人，如果在局部病灶没有达到有效的控制，可能我还是对它单药的疗效存在一定的顾虑。在这种情况下，如果不能应用免疫治疗，我宁可选择一个联合化疗，可能也不会选一个单纯的PARP抑制剂。

 

3.倾向于ADC药物，主要还是基于脑转移的一个考虑。脑转移病灶需要接受及时的治疗，所以我觉得可能还需要优选易透过血脑屏障的药物，比如DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗），因为可以看到在DB04研究亚组分析中，对于脑转移的病人，整体的PFS、ORR相较于对照组还是有明显的提升的。当然SG其实也可以作为一个选择，但是SG实际上在脑转移这方面的亚组数据并不是很好。

 

欧阳取长教授：这个病例当时是一个局部晚期，现在虽然是出现了脑转移的进展，但原发灶和右淋巴结是缩小的。这种情况下我们是不是先考虑头部的局部治疗，包括头部局部放疗等等，特别是病人有头痛，不明确是不是脑水肿也比较明显，或者说目前还是以全身治疗为主，兼顾脑转移灶的治疗。目前我们很多常规化疗药物、细胞毒药物对脑转移基本效果不明显。所以可以考虑兼顾脑转移灶治疗的情况下，优先选择ADC药物，像DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）这一类药物。大家知道DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）对脑转移、脑膜转移还是有一定效果的。第二选择的是化疗，因为原发灶和腋窝淋巴结在前面化疗方案治疗下有缩小，但出现了脑转移，这种情况下我们需要思考到底要不要换化疗方案，这点是非常重要的。所以我的治疗推荐，是优先选择ADC药物，其次是化疗，当然如果说后续检测PD-L1阳性或者说BRCA突变等等，那么免疫治疗、PARP抑制剂等也是可以考虑的。在这个过程中，我们还要权衡一下头部病灶要不要优先考虑局部治疗。

 

杨华教授：感谢三位教授的精彩观点阐述。对于欧阳教授提到的在脑转移局部治疗的同时，全身方案究竟是换还是不换，我也是有一定疑惑的。我个人认为刚才三位教授所共同提到的，术前的全面评估非常的关键。如果术前病人已经是一个脑转移的患者，那么现在我们再有脑转移或者病灶有轻微的变化，我觉得我会同意就像欧阳教授刚才所提到的，原方案加局部一个治疗就可以了。但是如果确实是新发的一个病灶，那么可能真的提示化疗方案新病灶无法得到很好的控制，可能不仅仅是颅内的，很有可能在颅外也存在这样一个问题，那么我们更多的会倾向于换一个方案。

 

 

 

 

王丽教授：我可能更多的会倾向于DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）这个选择。当然我们也知道SG在TNBC的后续治疗中整体的获益也还不错，但是从数值上来看与8201还是有一定的差距。而且从8201前线治疗的一些治疗数据来看，它越往后线反而可能会带给我们更大的惊喜，无论是PFS的提升，还是最终OS的改善，都让我们有更多的一个期待。

 

薛妍教授：这个病人，如果把TA方案作为一线，实际上现在已经接受过四线治疗了。现在腋窝有一个很大的包块，如果能重新再进行活检是最好的。并且如果可能的话，再进行进一步的基因检测或全面的二代测序也是比较推荐的。关于后续治疗，免疫再挑战我不是特别愿意尝试，因为免疫治疗目前来说，可能最强的还是在前线治疗，而且需要联合治疗，此外还要求CPS高表达水平。再者病人腋窝包块特别大，需要快速局部缩瘤，可能单靠免疫治疗甚至免疫联合其他治疗达不到预期。更换化疗方案也不是很合适，这个病人已经接受过四线治疗，后续常规化疗药物可能很难取得比较好的疗效。治疗选择上可能还是建议ADC药物，DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）和SG都有在这类人群的证据，ASCENT研究纳入的是既往接受过≥2线化疗，中位四线的患者，SG是可以作为选择的。DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）在DB04研究中也有HER2低表达、HR阴性的亚组数据，既往接受过1-2线晚期化疗整体的PFS也是非常好的。所以这两个药我觉得在经济条件允许的情况下都可以作为选择，尤其目前脑病灶控制良好。

 

欧阳取长教授：这个病例可以首先尝试免疫检查点抑制剂的再挑战，前面提到了用化疗联合卡瑞利珠单抗效果良好，我个人认为目前还是不能说治疗失败，因为脑转移灶是稳定的，所以还是可以继续尝试两个周期再评估。当然对于一个多线化疗的病人来讲，ADC药物应该说是一个很好的选择。我个人一般来说DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）相对放在前面一点，主要因为DB04研究与SG相关的研究相比，DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）纳入的是相对前线的患者，而SG相对来讲纳入的患者经历过更多线的化疗。所以一般临床上我主张DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）尽量用到前面，而SG可能更多的用在多线治疗后。所以针对接下来的治疗方案选择，首选免疫检查点抑制剂再挑战，再一个是DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗），SG也是可选的，至于更换化疗，我觉得就不是一个优选的方案了。

 

 

 

 

 

杨华教授：回顾整个病程，从21年6月患者确诊以来，两年的时间里经历了非常艰难的一系列治疗：21年7月份在TA新方案之后出现了脑转移，局部伽玛刀治疗后更换为TP+贝伐珠单抗。后续基因检测后，更换为TC+贝伐珠单抗，疗效不理想，则进一步使用了NX+卡瑞利珠单抗治疗了4个周期，但因副作用而停药。22年7月又出现了腋窝淋巴结的进展并且破溃，继而更换为艾立布林+帕博利珠单抗但效果不理想。从22年11月开始使用DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）至今。我们可以从患者有限的影像学的资料中看到一个相对理想的效果，可以说DS-8201（T-DXd，德曲妥珠单抗）给患者提供了新的疗效升级。

 

今天这样一个真实的病例，给了我们很多的思考：从我们如何进行一个全面的诊疗评估，到如何结合最新的循证证据，给患者一个规范化的个体化诊疗，以及包括我们如何去进行一个毒副作用的处理，让患者接受一个有效的治疗方案，可以延长患者生存、改善生活质量等。还有我们一定要和兄弟科室相联合，做更多的多学科探讨，以使各种治疗手段更为合理的组合应用。当然还有像薛妍教授所提到的，我们如何去进一步延伸科研价值，积累更多的数据，为后续患者更好的生存创造更好的条件，比如NGS等新技术在乳腺癌中的扩大应用等。相信通过这样的一个病例，也会引发出大家更多的类似的思考，引导我们未来走得更好，也为患者带来更好的一个治疗和获益。再次感谢我们所有参与的专家，谢谢！