编者按：2023年11月24～25日，由海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专委会主办，北京大学血液病研究所与吉林大学白求恩第一医院联合承办的“2023海峡两岸血液病学术会议”在吉林长春市召开，盛邀海峡两岸著名专家学者就当前血液领域的“新进展，新理论、新技术”等热点问题做专题演讲。其中，上海交通大学医学院附属瑞金医院胡炯教授围绕“在新标准下AML一线治疗：移植vs化疗±靶向?”的话题进行了精彩演讲，《肿瘤瞭望》特邀采访了胡教授，请他针对该话题进行了深度讲解。

 

胡炯教授：在当前新时代下，急性髓系白血病（AML）的诊断及治疗均更为趋向精准化，这有赖于精准的细胞遗传学和分子生物学的检测手段，将AML分为低危、中危和高危组，而ELN指南基于临床数据的更新，将AML的分层不断精细化，目前的分层系统仍主要基于细胞遗传学和分子生物学的结果，此外还会将经治疗后的微小残留病（MRD）状态考虑进去，例如，低危患者在经过标准诱导+巩固治疗后若MRD持续阳性，其危险分层应由低危提升至中危。

 

在诱导治疗方面，通常采用标准强化疗+新型靶向治疗（例如FLT3抑制剂、BCL-2抑制剂等），达到缓解后即开展巩固治疗，对于低危患者，巩固治疗后MRD持续未能转阴，预后分层将提升为中危，推荐接受异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；对于中危或高危患者，在接受2个周期巩固治疗后，均推荐进行allo-HSCT。因此，总体而言，适合强化疗和移植的AML患者，若低危患者经过标准诱导治疗+巩固治疗能达到持续的MRD阴性，则不推荐移植；而中高危组或低危未能获得MRD持续阴性的AML患者，推荐allo-HSCT进行巩固和根治治疗。

胡炯教授：对于不适合强化疗的AML患者（老年、有较多合并症且无法耐受强化疗的年轻患者），基于目前的研究进展，此类患者推荐接受低甲基化药物+靶向治疗药物，其中，“阿扎胞苷+维奈托克（AZA+VEN）”这种经典联合方案已经成为老年AML患者的一线治疗推荐，在达到缓解后继续进行维持治疗。若能达到持续缓解，其长期生存要优于传统化疗或不接受化疗的姑息治疗，因此AZA+VEN方案已经成为了不适合强化疗AML患者的强推荐。值得注意的是，近年来，新型靶向治疗药物也在不断研究当中，例如对于FL3-ITD阳性患者，利用FLT3抑制剂联合AZA+VEN方案治疗能很好地控制FLT3-ITD阳性、预后中等或不良AML患者的病情，获得不俗的疗效。另外，塞利尼索（selinexor）联合AZA+VEN方案能显著提高不适合强化疗AML患者的治疗反应率，有望延长患者的生存，当然这还需要更多的研究数据。个人认为，随着靶向药物的不断涌现，多种靶向药的联合方案有可能改善不适合强化疗AML患者的疗效及预后。

胡炯教授：随着新型靶向药和化疗的不断进展，其治疗模式对于AML的疗效出现了较为显著的提升，当然allo-HSCT同样也是AML领域中非常重要的治疗手段。化疗+靶向治疗与allo-HSCT这两种治疗方式在AML中的优劣性需要根据患者的危险分层和对于治疗耐受程度而进行考量的。一般而言，allo-HSCT治疗后的复发率很低，但亦会带来毒性反应及移植相关的非复发死亡，因此需综合评估患者接受移植或靶向+化疗后的预期总体生存（OS）和无病生存（DFS）的情况。通常，若与非移植治疗相比，allo-HSCT能提升患者OS达10%以上，则更为推荐allo-HSCT，反之则推荐化疗+靶向治疗的手段。从个人而言，更为建议将化疗、靶向治疗及移植治疗作为一项整体的治疗模式，通过有效的化疗及靶向治疗将患者微小残留病（MRD）控制在较低或阴性状态；对于特别高危的细胞遗传学或分子学改变的AML患者，在化疗+靶向治疗后进行allo-HSCT能达到更高的治愈率。此外，目前有研究推荐在allo-HSCT后应用毒性相对较低的靶向治疗作为移植后的维持治疗或抢先治疗，进而达到预防复发的目的。因此我认为，化疗、靶向治疗及allo-HSCT并非对立的，两者是能够有机结合的，从而为AML患者提供更优的整体治疗策略。