《肿瘤瞭望》：近年来，随着精准医疗理念的提出，精准化治疗被应用于各个瘤种，请您谈一下头颈部肿瘤的诊疗现状。

 

郭晔教授：绝大部分恶性肿瘤的治疗都是以外科治疗为主的，但头颈部肿瘤诊断时多数患者已经达到了局部晚期状态，因此头颈部患者的治疗经常采用多学科的治疗模式，包括手术治疗、放射治疗以及内科治疗，很多患者在接受治疗过程中都需要选择其中的两到三种治疗手段。精准治疗未来可能成为第四种头颈肿瘤治疗手段，也是患者个体化治疗重要的组成部分，但目前精准治疗临床所适用的范围还多为复发转移的患者，因为只有晚期患者应用精准治疗达到良好治疗效果，精准治疗才可能逐渐前移到早期或者中晚期患者。对于复发转移的头颈部鳞癌患者来说，精准治疗手段的应用使其向前迈出了一大步。这主要表现在免疫治疗方面，生物标记物检测有效地筛选出接受个体化免疫治疗的人群，并采用多种药物进行联合化疗，使患者达到最大程度获益。随着头颈部肿瘤二代测序技术的发展，一些新的靶点会不断的被发掘出来，今后可能会被应用到复发转移的头颈鳞癌的治疗当中，今后头颈鳞癌的治疗会呈现多药联合的一种治疗模式。

 

《肿瘤瞭望》：近年来，免疫检查点抑制剂的发现使肿瘤的治疗向前迈了一大步，免疫联合治疗方案也成为了肿瘤患者带来了极大的获益，请您为我们介绍一下免疫检查点抑制剂的诊疗进展。

 

郭晔教授：目前已经批准应用免疫检查点抑制剂的肿瘤大约有15种之多。2016年，美国FDA连续批准了Pembrolizumab（帕博利株单抗）和Nivolumab（纳武利尤单抗）两种PD-1抑制剂治疗复发转移的头颈部鳞癌（特别是以往经过铂类药物治疗失败的患者）。今年ASCO上公布了一项临床研究（KEYNOTE-048研究），这项研究入组了一线未经任何治疗的复发转移的头颈鳞癌患者，患者随机接受Pembrolizumab单药治疗、Pembrolizumab联合化疗以及传统的化疗联合西妥昔单抗的靶向治疗，这项研究结果显示Pembrolizumab单药应用于CPS大于20%/大于1%患者中效果居然超过了联合化疗和联合靶向治疗，这在以往的研究中是很难被发现的，因此这项研究也引起了很大的轰动。在以往肺癌的研究中我们也发现，CPS大于50的患者单独使用Pembrolizumab的效果比较好。但是肺癌和跟头颈肿瘤还存在很大不同，因为肺癌患者必须接受基因检测来排除一些驱动基因相关的肿瘤，而头颈肿瘤患者只要做一个免疫组化染色，就能决定这个患者是不是适合做单独的PD-1治疗！

 

同时KEYNOTE-048研究另外一个非常重要成果在于即便对于未经选择的人群，也就是不管PD-L1的状态如何，Pembrolizumab联合化疗都优于传统的化疗联合靶向治疗，所以这项研究一举奠定了免疫检查点抑制剂已经作为了复发转移的头颈部鳞癌一线治疗的金标准。单药和联合用药选择的区别仅仅在于通过检测如果患者是高表达的人群可以用单药，但如果患者是未经选择的人群或者低表达、不表达人群我们就可选择PD-1联合化疗。可以说KEYNOTE-048研究一举改变了复发转移头颈部鳞癌的一线治疗模式，所以说免疫检查点抑制剂已经成为复发转移的头颈鳞癌治疗中不可或缺的组成部分。

 

《肿瘤瞭望》：作为CSCO头颈肿瘤专家委员会主委，请您谈一下在当今精准治疗的大背景下临床医生应如何进行免疫检查点抑制剂生物标志物选择？

 

郭晔教授：选择合适的病人来接受免疫检查点抑制剂一直以来都是非常重要的。首先我们知道并不是所有的患者对免疫检查点抑制剂都是有效的，临床上许多患者用了一两次以后疾病进展仍然很快。这个过程当中你要辨别是不是可能由免疫检查点抑制剂带来肿瘤“假进展”，现在也发现如果某些肿瘤含有一些不良基因的话，再用这一类药物可能会出现超进展，所以这是首先要明确的。

 

第二，国内虽然有同类药物上市，但总体来说价格昂贵，目前也没有被纳入到医保范围当中，如果没有明确患者情况就滥用的话，会给患者及其家属带来经济负担。因此想要选择适合的人群，需要让病人做PD-L1免疫组化检测（IHC），然后根据患者CPS的情况来决定患者是需要接受单独的免疫治疗还是联合化疗。因为如果一线治疗能够用单独治疗不用化疗，患者的依从性、耐受性以及生活质量的保证也是非常重要的。目前市场上基因检测公司很多，除了PD-L1检测以外，还有很多其他的检测。另外一个非常重要的指标就是肿瘤突变负荷（TMB），头颈肿瘤里面也有很多的研究证明如果TMB较高的话，患者对于免疫检查点抑制剂的疗效就比较好，生存时间也比较长。但是这些研究多是一些回顾性的研究，目前还没有在前瞻的临床实验当中进行验证。况且TMB检测方法比较多的，目前还没有得到一个标准检测方法，所以我个人并不是十分推荐TMB做免疫检查点抑制剂。我想PD-L1免疫组化检测是目前为止比较可靠Biomarker，特别是要用Pembrolizumab作为一线治疗的话一定要用伴随诊断dako 22C3抗体，dako 22C3抗体预计今年会得到国家的批准，相信很快各个大医院的病理科就可以进行相应的检测。

 

第三，目前国外的证据都证明如果患者一线治疗失败，后续的选择机会就不多了，这个时候无论患者是PD-L1阴性还是PD-L1阳性，但都能够从Nivolumab中获益。所以我们用不同的药物时首先要搞清楚它的注册的临床实验是如何开展的然后再纳入到实际临床工作中。我觉得Biomarker对于肿瘤免疫治疗是非常重要的，我们现在更多的是关注肿瘤本身，未来我们需要更多的关注免疫微环境。因为任何肿瘤在一定程度上都存在免疫逃逸的情况，但临床治疗中有些人治疗效果好，有些人治疗效果不太理想，其中免疫微环境可能起到了重要的作用。但是要通过免疫微环境来进行Biomarker检测，可能它的难度单纯检测本身是更为复杂。但无论如何，随着免疫治疗药物的开发，免疫治疗将成为肿瘤的很重要的一个治疗手段，谢谢。

 

专家简介

 

郭晔教授

同济大学附属东方医院

肿瘤医学部副主任兼一期临床中心主任

中国临床肿瘤学会副秘书长

CSCO头颈肿瘤专家委员会主委

中国临床肿瘤学会淋巴瘤联盟常委

中国临床肿瘤学会甲状腺癌专委会副主委

中国抗癌协会肿瘤化疗专业委员会青委会副主委

中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会委员

中国抗癌协会鼻咽癌专业委员会委员

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会委员

中国抗癌协会淋巴瘤专业委员会委员

上海市抗癌协会淋巴瘤专业委员会秘书长

上海市抗癌协会头颈肿瘤专业委员会副主委