背景：ECOG-ACRIN 3311是一项关于“中度风险” p16 +口咽癌（OPC）患者接受主要经口外科手术治疗后，减少术后治疗手段的研究。本研究主要观察终点是随机分组接受50 Gy和60 Gy放疗，而未经化疗患者的2年无进展生存期（PFS）。

 

方法：2013年12月至2017年7月，由82名有资质的外科医生对519例OPC患者（AJCC第7版分期为cT1-2Ⅲ/Ⅳ期，无颈部淋巴结转移）行经口切除术（TOS）。通过术后病理进行风险评估，从而进行术后管理。符合入组条件的353例患者分为四组，A组占10%（N=37），其病理特征是切缘阴性，0~1个淋巴结转移，无结外浸润（ENE），B组（接受50 Gy放疗，N=102）或C组（接受60 Gy放疗，N=104）共占58％，切缘阴性或接近阴性，2~4个淋巴结转移或ENE≤1 mm，而D组占31%（N=110，接受60~66 Gy放疗，顺铂40 mg/m²周方案化疗，切缘阳性（无论任何T分期），> 4个淋巴结转移，或> 1 mm ENE）。其中D组中76%的患者有>1 mm ENE，> 4个淋巴结转移者有27％和/或切缘阳性者有11％。根据吸烟史（> 10/支年）对中危患者进行分层。80例患者（15％）不符合标准，有28例患者没有按照实验设计进行扫描或实验室检查，但是各组分布可很好的代表353例患者。

 

结果：中位随访时间为31.8个月。A、B和C组的2年PFS为93.9％（90％CI：87.3％~100％）、95.0％（90％CI：91.4％~98.6％）和95.9％（90％CI：92.6％~99.3），而第D组为90.5％（90％CI：85.9％~95.3％）（图1）。TOS +低剂量放射治疗的方案被认为值得进一步研究，因为主要观察终点上线为90％CI（在中等风险组中）超过既定85％。17例疾病进展者中有7例为局部复发。

 

图1. 各组的2年PFS比较

 

有10例为远处转移，其中A组1例，B组2例，C组4例，D组3例。Ⅲ/Ⅳ级与治疗相关的急性毒副反应发生率在手术期间为15％/2％，B组为13％/2％，C组为25％/0％。有2例与治疗相关的死亡（1例与手术相关，1例在D组）。

 

结论：经口手术切除p16 + OPC是安全的，并且预后良好，未来可以进一步研究强化该治疗方法。对于低危疾病患者，如果不进行术后治疗，2年PFS仍可获益。对于那些手术切缘阴性，<5个淋巴结转移和最小（<1 mm）ENE的患者，减少术后放疗剂量，且不行化疗，患者仍可获益。外科手术联合50 Gy放疗与非手术治疗相比的疗效如何，需要在后续Ⅲ期临床试验中进行进一步研究。临床试验信息：NCT01898494。

 

 

ECOG-ACRIN 3311研究是在匹兹堡大学、宾夕法尼亚大学、MD安德森癌症中心等全美多个肿瘤医学中心进行的、82名有资质医生参加的经口机器人手术的一项研究。研究共入组353例患者，根据有无淋巴结转移、转移的个数、是否切缘阳性以及是否有淋巴结包膜受损，将患者分为低、中和高危3组。结果显示，在中危组放疗剂量减量组即B组和C组，其PFS无明显区别，因此研究提示对于机器人手术后原发T1和T2的Ⅲ期、Ⅳ期中危患者，术后放疗减量是合理的。

 

本研究也存在一些不足：实际进入研究分析的患者只有85%，即15%的患者虽然进行了随机化，但因各种资料不全而并未被纳入分析，这可能是多中心研究自身的缺点。此外，机器人术后放疗剂量减量治疗对比直接单纯放／化疗对患者生存的影响有无差异？这是头颈肿瘤医生，特别是放疗科医生非常关注的一个问题，可能在未来的研究中得到答案。

 

 

背景：尽管前哨淋巴结活检在可手术的口腔和cT1-T2N0口咽鳞状细胞癌（OC）中可准确预测淋巴结转移情况，但与颈清扫术（ND）相比，基于前哨淋巴结的治疗仍需要被谨慎评估。

 

方法：一项前瞻性多中心随机药物经济学研究，将患者随机分为两组，一组对原发肿瘤行OC手术和颈部淋巴结清扫术（标准治疗组），另一组对原发肿瘤行OC术和前哨淋巴结活检术，若前哨淋巴结活检为阳性，则继续行颈部淋巴结清扫术（试验治疗组）。主要观察终点为2年和5年时无颈部复发的生存率。等效假设delta为10%。通过比较术后2年的住院时间、理疗情况以及颈部和肩部功能障碍情况来进行评估。

 

结果：来自10个医疗中心的307例患者中，最终入组279例，标准治疗组中有139例患者，其中有14例颈部复发，该组2年和5年无颈部复发生存率分别为89.6％（95%CI：0.827~0.938）和89.6％（95%CI：0.827~0.938），试验治疗组标准治疗组中有140例患者，其中有13例颈部复发，该组2年和5年无颈部复发生存率分别为90.7%（95％CI：0.842~0.946）和89.4%（95％CI：0.823~0.938）（图2）。两组之间的生存差异小于预期间隔的10%，从而确认了P=0.008时的等效性。试验治疗组和标准治疗组的中位住院时长分别为7天（3~30天）、8天（2~94天）（Wilcoxon检验，P=0.001）。标准治疗组在术后第2、4、6个月时的颈肩功能障碍更加明显，且有统计学差异。在12个月及以后没有更多差异。

 

图2. 两组2年和5年无颈部复发生存率的比较

 

结论：这项多中心研究表明，与切除原发肿瘤及颈部淋巴结清扫术相比，仅行切除原发肿瘤联合前哨淋巴结活检在预后上无明显差异，但在术后6个月内后者的并发症率和护理率明显降低。因此基于前哨淋巴结活检治疗标准应作为口腔和口咽鳞癌治疗的基本标准。临床试验信息：NCT02855723。

 

 

关于口腔口咽癌早期淋巴结阴性患者，前哨淋巴结活检和常规颈清扫研究的对比结果，这也是第一次在世界范围内回答这个问题。既往印度一项研究认为预防性颈清扫比观察等待的口腔癌患者生存率要明显提高，但从来没有人回答前哨淋巴结的问题。我们知道，早期口腔癌N0的患者进行前哨淋巴结活检指南已经被列入最新的NCCN指南，国内这方面的文献和医生对此的认知度并不高，多数患者并未做前哨淋巴结清扫。因此，2020年ASCO年会上公布的这项研究对我国口腔癌领域肯定有很大的触动和帮助。

 

该研究是在法国进行的一项多中心研究，共307例患者入组，可以进行评估的患者为279例，将可评估患者分成两组，一组是行常规预防性淋巴结清扫，另一组是先行前哨淋巴结活检，阴性者不做淋巴结清扫，阳性者行颈清扫术，主要终点是无颈部复发的生存率。结果显示，两组的2年和5年无颈部复发率数据几乎一致。差异不超过1%。比较两组的住院时间及术后6个月的各种并发症，行前哨淋巴结活检的这一组患者明显低于常规颈清扫组。因此，该研究为我们的指南奠定了基础，也为我们国内以后开展前哨淋巴结研究指明了方向。

 

 

背景：局部晚期头颈部鳞状细胞癌（LA-SCCHN）术后高危患者的标准治疗方法是接受放化疗：3周一次顺铂（CDDP）（100 mg/m2，q3wk，66 Gy/33Fr；3周一次CDDP + RT）。然而，由于高剂量相关的毒性，3周一次CDDP + RT的依从性很差。每周方案CDDP + RT（40 mg/m2，qwk，66 Gy/33Fr；每周CDDP + RT）是一种替代方案，具有更好的依从性。我们开展了术后高危LA-SCCHN患者中接受每周CDDP + RT 的Ⅱ/Ⅲ期试验。

 

方法：这是一项多机构随机Ⅱ/Ⅲ期试验，旨在确认每周方案CDDP + RT（B组）疗效不劣于3周一次CDDP + RT（A组）。该试验入组20~75岁具有术后高风险特征（镜下边缘阳性和/或结外浸润）的ECOG-PS 评分0~1分的患者。将患者1:1随机分配到A组和B组中。Ⅱ期主要观察终点是治疗完成比例，Ⅲ期主要观察终点是总生存期（OS）。非劣效性边界将风险比（HR）设定为1.32。

 

结果：2012年10月至2018年12月，共入组261例患者（A组132例，B组129例）。在计划进行的第三阶段中进行第二次中期分析，共有76/161个事件，数据和安全监视委员会建议终止试验并发布结果，因OS非劣效性的统计范围已达到预先指定的停止标准。所有随机分组患者的中位随访时间均为2.2年，A组的3年OS为59.1%，B组为71.6%，HR为0.69（99.1%CI：0.374~1.273 [<1.32]，非劣效性的单侧P=0.00272 <0.00433）（图3）。A组的3年RFS为53.0%，B组为64.5%，HR为0.71（95％CI：0.48~1.06）（图4）。关于急性不良事件，A组中性粒细胞减少症（≥3级）、肌酐升高（≥2级）、听力障碍（≥2级）和粘膜炎（≥2级）的发生率分别为48.8％、8.5％、7.8％和55.0％ B组分别为35.3％、5.7％、2.5％和59.0％。为了更好的依从性，A组的CDDP中位总剂量为280 mg/m2（IQR：250~299），B组为239 mg/m2（IQR：199~277）。两组总放射治疗剂量均为66 Gy（IQR：66~66）。A组中治疗完成的比例为93.2％，B组中为86.8％。

 

图3. 两组的3年OS

 

图4. 两组的3年RFS

 

结论：对于局部晚期头颈部鳞状细胞癌术后有高危因素的患者，每周方案顺铂化疗联合放疗的疗效不劣于3周一次顺铂化疗联合放疗的方案，且每周方案毒副反应较少。因此每周方案顺铂化疗联合放疗应该被视为新的标准治疗方案。临床试验信息：000009125。

 

 

本研究是关于高危的头颈部鳞癌手术后同步放化疗的顺铂3周方案与周方案的比较，是在日本进行的多中心研究。我个人认为这项研究对中国医生有特别的启发作用。

 

无论是同步放化疗还是诱导化疗，顺铂都是头颈部鳞癌的一线标准治疗或者叫金标准治疗。但顺铂有很大的副作用。我们实际上也曾尝试用其他铂类替代顺铂，但都无法达到顺铂的效果。标准的顺铂方案是100 mg/m2，每3周一次，而国内很多患者难以接受如此大剂量的治疗，因此，对于国内患者顺铂剂量基本上是减量的，为80或60 mg/m2，以此降低副作用。本研究中，将标准的3周顺铂方案（100 mg/m2）与降低顺铂剂量的每周方案（40 mg/m2）进行了随机比较。另外，定义高危的术后头颈部鳞癌有两个标准：一是镜下切缘阳性，二是淋巴结包膜外有外浸。NCCN指南中对这类患者需在术后同步放化疗，而不是单纯的放疗。

 

日本的这项随机对照研究为非劣效性研究，共纳入261例患者。该研究为Ⅱ期和Ⅲ期的联合研究，因中期分析已完全达到预设的非劣效性目标而提前终止。

 

总体而言，3年的总体生存率在常规组为59.1%，在顺铂低剂量组为71.6%；常规组与低剂量组的PFS分别为53%、64%。从数据上看，每周方案的低剂量组的OS和PFS均好于常规的大剂量顺铂组。分析两组的多个毒性反应指标，也显示顺铂低剂量组好于常规组。因此，日本针对晚期头颈部鳞癌术后同步放化疗的这项研究对我国有很好的启发作用，低剂量的顺铂每周方案的疗效并不低于高剂量的三周顺铂方案。

 

专家简介

 

张彬

北京大学肿瘤医院头颈外科主任

医学博士，主任医师，博士生导师

美国头颈外科协会(AHNS) 通讯会员

中国医师协会肿瘤分会头颈肿瘤专委会主委

北京市抗癌协会甲状腺癌专业委员会主委

中国临床肿瘤学会(CSCO)头颈肿瘤专委会副主委

中国抗癌协会头颈专业委员会常委&青委会主委

《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》编委