抗CD20单抗（如利妥昔单抗）的出现开启了B-NHL的免疫治疗时代， B-NHL患者的治疗效果得到明显提升，但仍有部分进展为复发/难治和特殊类型的B-NHL，疗效需要进一步提升，开发针对特异性靶点的药物以及有效的联合治疗方案成为改善这类患者治疗现状的首要任务。

基础研究已经证实，BTK在B细胞受体通路(BCR)上发挥着重要的调节作用，而BCR信号通路的持续激活被认为与多种亚型的B细胞淋巴瘤发病存在极其密切的关联。随着临床研究的开展，其结果表明，BTK抑制剂在B-NHL治疗中具有重要意义，能改善其缓解率和生存期。已经批准用于MCL、CLL及WM等多种B细胞肿瘤的临床治疗。

基于抗CD20单抗及BTK抑制剂在B-NHL治疗中的重要地位，越来越多的基础和临床研究开始致力于将此两种药物联合应用于B-NHL的治疗中，尤其是R/R B-NHL。但两者联合面临着一个较为棘手的问题—— BTK抑制剂的“脱靶”效应导致的ITK抑制可能会削弱抗CD20单抗赖以发挥疗效的抗体依赖的细胞介导的细胞毒作用(ADCC)效应。也就是说，BTK抑制剂的脱靶效应可能会导致抗CD20单抗疗效的减弱，这在多项研究中均得以证实：

在一项慢淋(CLL)患者样本以及异种移植淋巴瘤的体外小鼠试验【1】中，将BTK抑制剂伊布替尼+利妥昔单抗vs伊布替尼单药进行抗淋巴瘤活性的对比，结果表明伊布替尼会拮抗利妥昔单抗的疗效。

在一项入组208例慢淋/小淋巴细胞白血病(CLL/SLL)患者的II期随机对照研究【2】中，比较了伊布替尼单药vs伊布替尼+利妥昔单抗的疗效差异，结果表明：中位随访36个月，两组患者的PFS及OS未见任何差异。

ALLAINCE研究为一项多中心、随机分组的CLL3期临床研究【3】，探讨含有伊布替尼的方案PFS是否优于苯达莫司汀+利妥昔单抗治疗组（BR），并进一步探讨伊布替尼联合利妥昔单抗是否较伊布替尼单药更能延长PFS。中位随访32个月，结果显示：BR治疗组的中位PFS为41个月， 而伊布替尼单药或伊布替尼联合利妥昔治疗组中位PFS尚未达到；伊布替尼联合利妥昔单抗相较于单用伊布替尼并不能延长PFS， 2年PFS率分别为88%和87%，未见统计学差异。

那么如何破局呢？

1、奥布替尼具有最佳激酶选择性，对NK细胞上的ITK靶点的抑制作用很弱，不影响抗CD20单抗的ADCC效应

Hui Yu等在Molecular Therapy Oncolytics期刊上发表的一项研究【4】中，将奥布替尼与伊布替尼分别作用于在高表达ITK的细胞系(NK92和YT)及健康人外周血单核细胞中(PBMCs)。其结果显示：①较之于伊布替尼，奥布替尼组中的ITK激酶磷酸化要明显更少 ②在高表达ITK的细胞系(NK92和YT)中，随着浓度增加，奥布替尼组细胞存活数量更多(详见下图1)。换言之，奥布替尼没有因脱靶效应导致ITK抑制。

图1：奥布替尼对ITK无脱靶抑制作用(IBR:伊布替尼，Orel:奥布替尼)

该研究中【4】，还将伊布替尼和奥布替尼分别联合利妥昔单抗作用于NK细胞和不同淋巴瘤细胞系(DLBCL/MCL/FL)，结果显示：伊布替尼在多个瘤种细胞株中均会抑制ITK介导的ADCC效应，而奥布替尼则无明显的抑制作用(详见图2)。

图2：奥布替尼对ITK无脱靶抑制作用(IBR:伊布替尼，Orelabrutinib:奥布替尼，CT：对照组)

2、研究进一步证实奥布替尼+利妥昔单抗能发挥协同治疗作用

同样在上述研究【4】中，健康受试者的NK细胞进行预处理后，加入DLBCL细胞株TMD8和MCL细胞株Z138，与相同浓度的伊布替尼、奥布替尼、利妥昔单抗/PBS共同孵育48小时，通过流式细胞术检测PI/Annexin VFITC双染后的TMD8/Z138细胞凋亡情况，结果显示：①奥布替尼+利妥昔单抗组的TMD8细胞凋亡率明显要高于利妥昔单抗单药组，分别为68.8% vs 31.4%(p<0.01) ②在Z138细胞中也观察到类似的结果③伊布替尼联合利妥昔单抗组的细胞凋亡率低于利妥昔单抗单药组(详见图3)。结果证明奥布替尼+利妥昔单抗产生了协同促细胞凋亡作用。

图3：奥布替尼+利妥昔单抗可增加B淋巴瘤细胞的凋亡，两者具有协同作用

在上述研究【4】中，分别应用利妥昔单抗单药、奥布替尼单药、利妥昔单抗+奥布替尼作用于TMD8细胞动物模型，取其肿瘤切片并采用免疫组化方法检测Ki67、granzyme B及 NKp44 表达水平。其结果表明：较之于单药组，利妥昔单抗+奥布替尼能显著降低TMD8模型肿瘤切片中的Ki-67水平(详见图4)，这意味着该联合方案不仅对肿瘤有明显的抑制作用，而且对免疫有明显的调节作用。

图4：较之于单药或对照组，奥布替尼+利妥昔单抗可显著降低肿瘤切片模型中的ki67水平、抑制肿瘤生长的效果更强

1、抗CD20单抗是治疗B-NHL的基石药物，ADCC效应是其发挥疗效的重要作用机制。

2、随着研究深入，BTK抑制剂也被证实在B-NHL中具有重要治疗价值。为了进一步改善 B-NHL的治疗效果，抗CD20单抗+BTK抑制剂是重要的研究探索方向。

3、传统的BTK抑制剂因脱靶效应抑制NK细胞上的ITK，进而削弱抗CD20单抗的ADCC效应，造成1+1<2的疗效。

4、新型BTK抑制奥布替尼具有最佳激酶选择性，对ITK靶点抑制作用弱，不影响ADCC效应。奥布替尼联合抗CD20单抗有协同抗肿瘤作用，进而实现1+1>2的疗效。

专家简历

宋玉琴教授

北京大学肿瘤医院淋巴瘤科副主任、主任医师、博士生导师

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会（CSCO）抗淋巴瘤联盟  秘书长

北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专业委员会  主任委员

中国老年肿瘤学会淋巴血液肿瘤专业委员会  副主任委员

中国老年保健协会淋巴瘤专业委员会  副主任委员

北京医学会肿瘤专业委员会常委及秘书

曾在北京大学医学部进行博士后基础研究工作、在美国进修淋巴瘤临床诊治。先后承担国家自然科学基金青年基金和面上项目课题5项，科技部重大专项子课题、省级优秀中青年科学家基金及北京市自然基金课题等；获省级科技进步三等奖1项，发表SCI论文40余篇，主译学术专著3部。