随着医学科技的发展和乳腺癌筛查意识的普及，越来越多的早期乳腺癌患者被发现，其中70%～75%为激素受体阳性（HR+）乳腺癌，不同于其他亚型的乳腺癌，HR+乳腺癌患者的复发高峰期不仅局限在5年内，5年后的复发转移仍时有发生。目前，复发转移性乳腺癌仍然是难治性疾病，给患者带来了身体和心理上的二次创伤，甚至危及生命。因此，如何对早期HR+乳腺癌，特别是中高复发风险的HR+早期乳腺癌进行干预，尽可能降低患者的复发风险，一直是学界热议的话题。随着SOFT和TEXT研究结果的发布更新，针对中高复发风险的绝经前HR+早期乳腺癌患者，卵巢功能抑制（OFS）变得不可或缺。本文中，新疆医科大学附属肿瘤医院单美慧教授将为我们介绍一例绝经前HR+乳腺癌患者的诊疗病例及其治疗相关思考，以飨读者。
随着医学科技的发展和乳腺癌筛查意识的普及，越来越多的早期乳腺癌患者被发现，其中70%～75%为激素受体阳性（HR+）乳腺癌，不同于其他亚型的乳腺癌，HR+乳腺癌患者的复发高峰期不仅局限在5年内，5年后的复发转移仍时有发生。目前，复发转移性乳腺癌仍然是难治性疾病，给患者带来了身体和心理上的二次创伤，甚至危及生命。因此，如何对早期HR+乳腺癌，特别是中高复发风险的HR+早期乳腺癌进行干预，尽可能降低患者的复发风险，一直是学界热议的话题。随着SOFT和TEXT研究结果的发布更新，针对中高复发风险的绝经前HR+早期乳腺癌患者，卵巢功能抑制（OFS）变得不可或缺。本文中，新疆医科大学附属肿瘤医院单美慧教授将为我们介绍一例绝经前HR+乳腺癌患者的诊疗病例及其治疗相关思考，以飨读者。
No.1 病例介绍
▌基本情况：
患者女性，职员，49岁，未绝经。
▌病史介绍：
2021年3月患者因体检时发现右侧乳房肿块于我院就诊。
B超：右侧乳腺低回声区，大小约2. 3x1. 3cm(BI-RADS:4b类，提示：乳腺Ca不除外；
钼靶：右乳成簇钙化考虑恶性 [B1-RADS:4C类］。
CT示：右乳病变，提示乳癌可能，肝右叶散在钙化灶。余肝内散在小结节，考虑肝囊肿。右肾结节，考虑肾囊肿。
MRI示： 右乳外下象限腺体边缘处肿块，考虑：乳腺癌。各项检查腋窝淋巴结均（-）。患者个人史、既往史、肿瘤家族史均无特殊。
术前钼靶
术前彩超
▌新辅助治疗、手术及辅助治疗经过：
手术：2021-03-24行“右乳肿物切除术”，快速病检提示浸润性乳腺癌，进一步行“右乳癌保乳手术+前哨淋巴结活检术”，快速病检提示右乳浸润性乳腺癌，前哨淋巴结未见癌转移（0/4），术后常规病检回报：乳腺浸润性导管癌，伴导管原位癌。脉管内可见癌栓。前哨淋巴结节可见癌转移（1/4）。免疫组化结果：ER（强，约90%），PR（强，约90%），HER2（2+），Ki-67（约20%+）。FISH检测结果为阴性。
化疗：2021-4至2021-8行AC-T方案共8周期术后辅助化疗，具体方案为：
- 表柔比星140mg+环磷酰胺900mg，每21天重复，共四周期；
放疗：2021-8-26开始术后放疗+内分泌治疗。
内分泌治疗：
考虑方案：
- 患者未绝经，使用他莫昔芬（TAM）2-3年至患者自然绝经后使用AI类药物。
- 使用OFS+TAM/AI
最终的选择方案：OFS+TAM至患者真正绝经后改用AI类药物至术后10年（延长内分泌治疗获益）。
选择的依据：
- （1）TEXT+SOFT临床试验的结果：中高危患者能从OFS治疗中获益。
- （2）患者的复发危险因素为中危（腋窝淋巴结有癌转移）能从OFS治疗中获益，提高治疗效果。
- （3）从cost-effective角度来考虑，OFS和AI类药物都可以报销，不会增加患者的治疗费用负担。
具体用药方案：2021年8月26日起给予戈舍瑞林+他莫昔芬行内分泌治疗。
下一步用药考虑：绝经后换用AI至术后10年。
疗效评价：治愈。
No.2 诊疗思考
1、哪些人群需要联合卵巢功能抑制？
《中国早期乳腺癌卵巢功能抑制临床应用专家共识》推荐高复发风险的绝经前激素受体阳性乳腺癌推荐接受含OFS的内分泌治疗，中危患者应考虑使用；而对于低危患者不推荐 OFS 治疗。SOFT研究显示在化疗亚组人群中，TAM+ OFS较TAM单药组 ，绝对获益率提高了4.5%。STEPP分析显示，相较于单药TAM，AI+OFS可使所有不同复合风险患者的平均改善达10%，TAM+OFS可改善高复风险患者改善近3.5%。
因此，多数专家推荐对于中高危的患者（如淋巴结阳性，年龄小于35岁，组织学3级，肿瘤＞2cm，HER2扩增）推荐联合OFS，本案例中患者肿块大于2cm，HER2扩增，为一个中危复发风险的患者，因此推荐患者使用的是OFS联合TAM治疗。
2、如何考虑患者OFS的用药时长？
既往关于OFS用于绝经前乳腺癌辅助治疗的重要临床研究采用了2年、3年或者5年的OFS疗程，OFS共识中建议GnRHa辅助内分泌治疗的标准疗程应为5年。完成OFS+TAM/AI初始5年治疗未绝经，耐受性良好者，可考虑继续OFS+TAM/AI5年或使用TAM治疗5年。完成5年联合OFS的内分泌治疗后，如未绝经且耐受性良好，推荐继续5年联合OFS的内分泌治疗或5年SERM治疗。低危选择OFS替代化疗的患者，可考虑OFS联合内分泌治疗时长为2年。化疗后单用SERM辅助治疗的患者，如果2年内恢复卵巢功能，建议后续使用5年联合OFS的内分泌治疗。
专家简介
单美慧
新疆医科大学附属肿瘤医院乳腺头颈外科，副主任医师，外科学博士
2004年7月毕业于新疆医科大学临床医学院，2008年7月获新疆医科大学肿瘤学硕士学位，2013年12月获新疆医科大学外科学博士学位。2012年5月在日本北里大学病院乳腺外科进修3个月，同年在香港大学玛丽医院乳腺外科进修3个月。
参与研究国家自然科学基金：新疆维、汉乳腺癌中mTOR信号通路4EBP1和S6K1的分子病理学研究，该研究荣获2015年度自治区科技厅“科技进步二等奖”。参与发表文章20余篇，其中SCI 3篇，核心期刊12篇。参与研究国家自然科学基金3项，自治区自然基金2项，主持2019年自治区自然基金项目一项。专业技术特长：擅长乳腺肿瘤和甲状腺肿瘤的基础研究和外科临床诊治。
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