胰腺癌素有“癌王”之称，患者预后极差。尽管近年来靶向、免疫治疗取得了一些突破，但在拉动胰腺癌生存率提升方面仍然是“杯水车薪”。如何在有限的治疗手段中，为患者提供个体化的、优化的综合治疗策略？多学科团队（MDT）的协作诊疗模式被认为是实现此目的的有效手段。本文中，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任王成锋教授将为我们介绍如何规范开展胰腺癌的MDT诊疗，从而改善胰腺癌患者的治疗获益。
编者按：
胰腺癌素有“癌王”之称，患者预后极差。尽管近年来靶向、免疫治疗取得了一些突破，但在拉动胰腺癌生存率提升方面仍然是“杯水车薪”。如何在有限的治疗手段中，为患者提供个体化的、优化的综合治疗策略？多学科团队（MDT）的协作诊疗模式被认为是实现此目的的有效手段。本文中，国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任王成锋教授将为我们介绍如何规范开展胰腺癌的MDT诊疗，从而改善胰腺癌患者的治疗获益。
胰腺癌是严重危及人类健康的恶性肿瘤，临床表现有“四高”和“五低”特点。
“四高”即：1）高发病率，发病率位居恶性肿瘤的第8位（新发12万/年）；2）高死亡率，位居恶性肿瘤死亡的第6位（死亡12万/年）；3）高复发转移率，根治性切除术后1年复发率高达50~100%；4）高手术风险，术后并发症率高达40%，死亡率为0~5%。
“五低”即：1）低早期诊断率，胰腺癌的早期诊断率仅5%；2）低手术切除率，胰腺癌的手术切除率约20%，根治性切除率更低；3）低药物有效率，化疗药物的有效率约30%，靶向和免疫药物的获益率小于5%；4）低5年生存率，胰腺癌的整体5年生存率约8~10%；5）低生活质量，胰腺癌伴发恶液质、疼痛、营养不良发生率高达80%以上的特点。因此，胰腺癌被称为“癌中之王”。
01
“癌中之王”为什么是胰腺癌？
排除胰腺癌恶性度高的生物学行为因素外，纵观恶性肿瘤的防治，成功与否主要取决于三级预防的效果，而胰腺癌的每一级预防都相当困难，疗效不佳。首先是胰腺癌的一级预防（病因预防）：迄今为止胰腺癌的病因并不清楚，所以一级预防无从谈起；二级预防（早期诊断）：基于胰腺的特殊解剖、胰腺癌特有的生物学行为、以及目前临床检查技术的缺憾，胰腺癌的早期诊断率仅仅为5%，是一个世界性的难题；三级预防（临床诊疗）：目前恶性肿瘤的治疗手段如手术、化疗、放疗等在胰腺癌的防治上疗效并不理想，在其他肿瘤治疗上大放异彩的靶向治疗、免疫治疗等新药，胰腺癌也基本上“无动于衷”。因此，30年来胰腺癌的诊治进展甚微，5年生存率从5%增长不到10%。
针对胰腺癌防治的严峻形势，当下对胰腺癌诊治的困惑是各种治疗手段患者获益率较其他肿瘤都要低，而更大的困惑是不知道谁获益？也就是说相当大的群体（非获益人群）在“陪绑”，是提高整体生存率的“绊脚石”。
02
面对如此猖獗的胰腺癌，路在何方？
针对当下科学对胰腺癌认知的局限性，胰腺癌的一级和二级预防基本上举步维艰，出路唯有从三级预防着手，把单一疗效不佳的治疗手段，经多学科团队（multi-disciplinary Team，MDT）提供综合治诊疗，并优化组合、制定最符合患者特点的个性化治疗方案，达到“1+1>2”的效果。
美国国立综合癌症网络（NCCN）强调胰腺癌术前评估及治疗决策的制定要在大型胰腺中心、经MDT讨论完成后，约1/4的患者的原治疗方案得以修改，从而使患者获益；可切除胰腺癌患者的5年生存率由10～18%提升至27%。国外多项研究均提示MDT可以使胰腺癌诊断更精准；临床分期（TNM、可切除分期）更合理；手术指征更科学、预后更好、失败率更低；辅助治疗（化疗）比率更高，生存期更长；更优的治疗模式、患者获益更大；投入（人力、财力）更小；更便捷（时间短、简单易行）；费效比更佳。但不同MDT团队得出的结果和结论也存在较大的差异性：包括诊断的一致性、分期的一致性、可切除性的一致性、治疗模式的选择、疗效评估的一致性等。
那么解决这些差异的出路在哪里？其出路就是要规范化的开展MDT。
03
如何规范化的开展MDT诊疗？
MDT是目前国际国内普遍应用的肿瘤诊疗模式，对疑难复杂肿瘤，尤其对胰腺癌这类治疗效果差的肿瘤帮助最大。
规范化开展MDT诊疗需做到三固定：固定时间、固定地点、固定人员；主要参与科室由外科、内科、放疗科、影像科、病理科5个科室，有条件的医院可以酌情增加其他科室如营养科、内镜科、介入科、麻醉科等；实行首席专家带领下的团队制度。参加人员要具备中、高级职称以上、有丰富的临床经验、具有决策能力；其他包括有条件的医院可以设立胰腺癌专科或MDT门诊，有专业人员（MDT秘书）负责日常管理，建立MDT专用微信群、规范和患者家属沟通模式和制度，建立MDT诊治效果的动态监控、建立门诊和病房的联动机制以及MDT病例的全程追踪管理等。
要关注MDT资料管理的重要性、MDT人员的专业性、患者选择的科学性与合理性、MDT医学伦理以及患者知情同意的重要性等。动态评估疗效和毒副作用的重要性；动态评估治疗效果、适时调整治疗方案、必要时终止治疗，适时再次提请MDT会诊十分重要。
规范开展胰腺癌的MDT诊疗，对改善和提高胰腺癌的整体疗效至关重要，国内肿瘤专业的医生、尤其是胰腺癌外科医生仍然有很长的路要走。肿瘤外科医师不但要严控手术指证、规范化手术操作等，还应指导患者参加规范化的MDT以及MDT指导下的综合治疗，指导患者尽快康复和严密随诊；指导患者适时参加临床研究。
04
规范化开展MDT要帮助临床解决的问题
规范化开展MDT，要解决胰腺癌的诊断和鉴别诊断，尤其要强调组织细胞学诊断的必要性；更精准的临床分期，以期指导临床的诊治行为；制定个体化的综合治疗方案和流程、实施全生命周期的动态管理；评估疗效如有效性（生存期、生活质量）、安全性（毒副作用）；指导定期随访评价治疗效果、适时调整治疗方案，做到全程管理；推动高水平的临床科研（RCT）、诊治模式的规范化和推广，提高不同层级医师的思维和推理能力，以及提高与国际接轨、临床路径的完成程度等。
05
如何实现规范化开展MDT的临床效果？
MDT在国内不同医院的开展良莠不一、效果迥异。如何做到规范化的开展MDT诊疗并取得应有的效果？首先是诊治理念的转变，胰腺癌治疗尤其是手术治疗的最终目的是长期生存（参考王成锋专家述评：应该把长期生存作为胰腺癌手术的终极目的，中华医学杂志，2021；规范化开展MDT、改善胰腺癌的整体疗效，中华医学杂志，2022）。
其次是做好质控，其目的是治疗的有效性和安全性，通过评估MDT诊疗行为的及时性、连续性、完整性、序贯性，保证MDT的疗效最大化、毒副作用的最小化，体现以患者为重心的宗旨。
最后要有制度的保证，切记不能把MDT与急危重患者会诊相混淆。急危重患者会诊是临时召集的、一次性的，参加人员也是随机的；没有制度保证。而MDT是把患者和肿瘤作为一个整体，将患者的长期生存纳入考量、实行全生命周期的动态管理；前瞻性做出预判和治疗计划；强调固定的时间、固定的地点、固定的人员，且以团队形式参与，基本上保证每周一次；具有相应的制度作保证；通过动态质控保证治疗治疗效果的最大化。
总之，通过规范化开展MDT可以使胰腺癌的诊断更精准、临床分期更合理、各种评估的一致性更高，从而使治疗模式更优、手术指征更科学、实施辅助治疗的比率更高，使患者获得更长的生存期、更小的毒副作用；而且投入更小、用时更短、简单易行；具有更优的卫生经济价值。
附1：如何规范化开展肿瘤患者的MDT可参阅：中国胰腺癌多学科综合治疗模式专家共识（2020版），中华肿瘤杂志，2020，42（7）：531-536， 转发于临床肝胆病杂志，2020，36（9）：102-106和人民日报健康客户端，2020-7-2。
王成锋 教授
国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院胰胃外科主任，分子肿瘤学国家重点实验室 PI，主任医师，二级教授
北京协和医学院博士生导师，北京航空航天大学前沿科学技术创新研究院博士生导师，享受国务院政府特殊津贴专家、国之名医
主要专业和成绩：主要从事胰腺和胃肿瘤的诊治及相关基础研究。在胰腺癌规范化诊治、以术中放疗(IORT)为基础的胰腺癌综合治疗等方面，达国际领先水平；专注于胰腺癌基因测序、3D空间结构等相关研究，发表论文200篇，其中SCI论文(NG、Advanced Science等)60余篇，IF200分，中华系列期刊论文50篇。牵头制定胰腺癌和胃癌诊治规范、指南及专家共识10余项。承担国家及省部级课题20余项。获教育部科技进步二等奖等10余项。
主要学术兼职：国际术中放疗协会理事《Director of the ISIORT》，中国医师协会肿瘤医师分会副会长，中国医药教育协会副会长，中国医疗保健国际交流促进会常务理事，中国医药教育协会常务理事，中国医疗保健国际交流促进会胰腺疾病分会主委，中国医药教育协会腹部肿瘤分会主委，中华医学会肿瘤学分会胰腺癌专委会副主委，海峡两岸医药交流协会胰腺癌专委会主委，海峡两岸医药交流协会微创分会副主委等。
京公网安备 11010502033352号