《肿瘤瞭望》：在内分泌治疗方面，SABCS 2015展示了哪些重要研究？

　　Pagani博士：我感兴趣的领域是内分泌治疗。丹麦DBCG 77B试验的回顾性分析显示， 高危绝经前luminal A亚型乳腺癌患者不能从环磷酰胺为基础的辅助化疗中获益，这是一个非常重要的发现（[S1-08] High risk premenopausal luminal A breast cancer patients derive no benefit from adjuvant chemotherapy: Results from DBCG77B randomized trial）。luminal A亚型乳腺癌患者接受内分泌治疗是否优于化疗，我们没有随机试验数据支持，只有SOFT、TEXT和ABCG12试验的间接数据。开展一项新的试验要等待10年来寻找答案，回顾分析过去的临床试验也可以获取相关数据以指导临床治疗。因为即使是现在，也有很多年轻的激素反应型乳腺癌患者接受辅助化疗，这种治疗可能无效，可导致生育问题和很多副作用。

　　胡夕春教授：内分泌耐药性问题也是本次会议的亮点。对于内分泌耐药的患者，BOLERO-2的转化研究显示：ER+、HER-2阴性的晚期乳腺癌患者，在内分泌治疗进展后进行内分泌和mTOR通路的双重阻断能够带来PFS获益。在您看来，内分泌药物联合CDK4/6抑制剂或新型分子靶向药物是否有望克服内分泌治疗耐药？

　　Pagani博士：目前有很多克服内分泌治疗耐药的可能方案，内分泌治疗耐药是很重要的课题。为了更好地设计临床试验，我们必须清晰定义何为获得性内分泌治疗耐药，何为原发性耐药。特别是对于内分泌治疗药物与其他药物联用（如CDK4/6抑制剂）的辅助治疗临床试验。目前的临床试验在招募患者时，没有做到这一点。在转移性乳腺癌的试验中，研究者了解患者之前使用过什么药物，比较容易确定患者是获得性耐药还是原发耐药。在乳腺癌辅助治疗的临床试验中，区分患者是获得性耐药还是原发耐药较困难，我们需要非常小心地设计试验，以避免产生混乱研究数据。

　　《肿瘤瞭望》：2014年SABCS会议公布了SOFT III期研究结果。这一年来，TEXT&SOFT试验是否已经改变了绝经前HR+早期乳腺癌治疗策略？

　　Pagani博士：我觉得SOFT和TEXT试验已经改变了临床实践，因为这两项试验证实：低危患者他莫昔芬单独治疗效果已经很好，高危患者需要加用卵巢功能抑制治疗，OFS联合依西美坦比OFS联合他莫昔芬效果更好。所以在SOFT和TEXT试验结果公布后，医生对于HR受体阳性早期乳腺癌辅助内分泌治疗有了更加清晰的理念，有助于为患者设计最佳个体治疗方案。SOFT和TEXT试验为HR阳性早期乳腺癌的常规临床治疗路径提供重要信息。

　　根据我个人的临床经验，低风险的患者可以单独接受他莫昔芬治疗，高复发风险患者适宜联合治疗依西美坦与OFS联合是优选。低风险和高风险患者的治疗方法已经明确，但是中等风险患者治疗方式还要根据临床经验选择，选择治疗方式需要和患者沟通，考虑到药物副作用和患者年龄等因素。中等风险患者是一个庞大的患者人群。我们正在对这个群体展开研究，未来我们会公布研究数据。以期能设计出中等风险患者人群的治疗流程。

　　《肿瘤瞭望》：在晚期乳腺癌内分泌治疗方面，晚期乳腺癌第三次国际共识会议(ABC3)上个月在葡萄牙里斯本举行，Pagani博士是 ABC3专家组成员，能否请您谈一谈“ER+晚期乳腺癌内分泌治疗的投票结果”，ABC3共识在内分泌治疗方面可能会有哪些更新？

　　Pagani博士：这次会议的重点之一是绝经前晚期乳腺癌的治疗：和绝经后患者一样，激素反应型绝经前乳腺癌发生转移时，如果疾病进展缓慢，不需要快速缩小肿瘤的治疗，患者则不需要接受化疗，可以单独选用内分泌治疗。目前我们还没有很多可用的新数据，因此晚期乳腺癌内分泌治疗的一线方案是他莫昔芬联合LHRHa，或芳香酶抑制剂（AI）联合LHRHa。CDK4/6抑制剂的新数据正在积累中，比如CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗的III期临床试验结果对比单药效果好。基于该结果，85.7%的专家赞成CDK4/6抑制剂联合氟维司群作为二线治疗。PALOMA-3试验为一线治疗后复发的患者提供新选择，当然，该方案还需要进一步研究验证，以及药监机构批准。

　　《肿瘤瞭望》：中国有很多绝经前乳腺癌患者，请您谈一谈卵巢功能抑制对于这部分患者的重要性。

　　胡夕春教授：中国有很多绝经前乳腺癌患者。您如何看待卵巢切除术对于绝经前患者的作用？

　　Pagani博士：对于HR阳性乳腺癌患者来说，接受了卵巢切除术，就不需要每月或每三个月一次去医院接受卵巢功能抑制(OFS)药物治疗。卵巢切除术比较便宜，是HR阳性乳腺癌患者的一个选择。但是在西方国家，由于患者的心理因素，医生很难说服年轻女性接受卵巢切除术，患者宁愿选择卵巢抑制药物注射治疗。双附件切除术也是一个不错的选择，患者卵巢切除后可以直接接受AI治疗，可以入组评估绝经后乳腺癌治疗方案的临床试验。

　　胡夕春教授：在中国，对于激素受体阳性的乳腺癌患者，我们建议患者使用药物抑制卵巢功能。药物治疗三个月后，如果治疗有效，患者的病情已经稳定，我们则为患者提供选择的机会：继续使用药物治疗抑制卵巢功能或手术切除卵巢。

　　Pagani博士：这是一个非常实用的解决方案。可以解决医院人满为患的问题。

　　《肿瘤瞭望》：绝经前患者OFS最佳治疗时间目前还没有明确答案，SABCS 2015有何研究进展？

　　Pagani博士：OFS最佳治疗时间到底是几年？目前为止我还没有看到任何确凿数据。我们可能永远不会有充分的数据来回答这个问题，因为很难设计试验对2年、3年、5年OFS治疗进行比较。如果使用AI治疗，OFS治疗必须为5年。在一项奥地利ABCSG12试验中，约40％的患者为淋巴结阳性，只有极少数患者接受化疗。受试者接受3年OFS治疗显示出良好疗效，患者的10年预后良好。所以3年OFS治疗可能是一种选择，特别是在女性不能耐受OFS副作用的情况下，患者可以在OFS治疗3年后停止。但是我们并不清楚3年和5年OFS治疗之间有何差异。对于很年轻的患者，OFS治疗应为5年。患者年龄较大（> 40岁）也许可以OFS治疗2-3年后停止。这都是基于临床经验的选择，我们还没有可靠的数据。

　　胡夕春教授：目前研究证据支持AI+OFS治疗的最长持续时间是5年。我的一个患者告诉我，以前我让她接受5年他莫昔芬治疗，5年期限到了，我又告诉她（根据目前的研究结果）他莫昔芬治疗应至少十年，她觉得很沮丧。您对这个问题怎么看？

　　Pagani博士：这个问题很重要。激素治疗反应型反应的乳腺癌可能复发很晚，因此内分泌治疗持续时间很长。年轻女性长时间内分泌治疗相当艰难。现在的问题是，高危患者5年AI+OFS有效治疗后，下一步怎么治疗？是否应继续给予高危患者额外的5年他莫昔芬治疗？她们已经接受了AI+OFS的有效治疗，是否能从5年延长治疗中继续获益？我们没有这方面的研究数据。内分泌治疗最佳时长仍不清晰。

　　胡夕春教授：在一项延长来曲唑治疗时间的研究中，患者完成了5年他莫昔芬治疗后达到绝经后状态，患者被随机分入来曲唑组和安慰剂组，试验结果为阳性。SOFT和TEXT试验是极好的乳腺癌辅助治疗试验，在SOFT和TEXT试验中，在这两项试验中，如果患者完成5年内分泌治疗后，仍有很高的复发风险，您认为这部分患者该如何治疗？

　　Pagani博士：我们没有这方面的数据。高危患者经过5年OFS+依西美坦治疗后，下一步怎么治疗？目前我们真的不知道。也许可以选择5年他莫昔芬治疗？Dana-Farber 癌症研究的Ann Partridge开展一项试验：OFS+AI的治疗方案延长2年和3.5年，但是她的试验只招募了16名患者，意味着年轻女性不是很乐意接受这个组合方案。 在SOFT和TEXT研究中，我们正在积累5年AI+OFS治疗后延长治疗的数据，找出哪些患者适宜AI+OFS延长治疗。但是几年后才能看到研究成果。

　　《肿瘤瞭望》：根据您使用OFS药物的临床经验，应如何提高患者的用药依从性。

　　Pagani博士：目前欧洲可用的LHRHa药物有亮丙瑞林、曲普瑞林和戈舍瑞林，但没有任何证据证明其中一种药物比其他两种更好。那么该如何从三种药物中进行选择？我认为针头大小带来的用户体验很重要，针头细小患者会更加舒适。我个人在临床实践中使用细小针头的亮丙瑞林。在欧洲，亮丙瑞林不仅可以皮下注射，还可以肌肉注射。同时，亮丙瑞林可以在腹部、上臂和臀部注射，多部位注射也是选择亮丙瑞林的理由。

　　胡夕春教授：在中国我们只有两种可用的LHRHa药物：亮丙瑞林和戈舍瑞林。这两种药物临床应用广泛，疗效相似。就个人临床经验而言，我认为细小针头的注射，对于患者会更加舒适一些。

　　Pagani博士：如果选择OFS治疗5年，针头粗细是非常重要的。在欧洲，很多患者把OFS药物买回家，由自己或家庭成员做药物注射，这些非专业人士的反馈是：针头较细小的LHRHa药物用户体验友好，使用更加方便。

　　（内容来源于：针头国际对照标准ISO 7864:1993及实物）

　　※DPS：双腔预充处理器

　　专家简介

　　Olivia Pagani 教授现任欧洲乳腺癌专业学会（EUSOMA）主

　　任和南瑞士肿瘤研究所（IOSI） 临床主任，她是晚期乳腺癌国际共识会议（ABC）和年轻妇女乳腺癌大会（BCY）的讨论组成员、TEXT和SOFT临床试验的主要研究人员、欧洲临床肿瘤学会成员、瑞士癌症研究集团（SAKK）癌症易感性检测和咨询组成员，2005年6月到2008年4月期间她担任SAKK乳腺癌项目组联合主席。

　　胡夕春教授　　复旦大学教授，复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科主任，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长，国家食品药品监督管理局审评中心审评专家，中国抗癌协会癌症康复和姑息治疗委员会常委，中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会学术委员会委员，美国临床肿瘤学会（ASCO）会员、上海抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委，上海市疾病预防控制中心乳腺癌防治专业委员会副主委员。